Приложение N 4. Анкета для скрининга рака легкого и форму направления на низкодозную компьютерную томографию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28.10.2019 N 1716

                  Анкета для скрининга рака легкого

Наименование учреждения __________________ Дата направления ___/___/_____

1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

2. Паспорт серия: _____ N ___________ СНИЛС _____________________________

3. Полис: _________________ Страх компания ______________________________

4. Дата рождения: ____/____/_______ Телефон _____________________________

5. Адрес пациента: населенный пункт _________________ район _____________

улица _________________________________________ дом ___ корп. ___ кв. ___

6. Вопросы:

- Сколько Вам лет?            Больше 55 лет _______ Меньше 55 лет _______

- Вы курите?                             Да _______           Нет _______

- Сколько лет Вы курите?      Больше 30 лет _______ Меньше 30 лет _______

- Сколько сигарет в день?     Больше 20 шт. _______ Меньше 20 шт. _______

- Бросили курить больше 15 лет назад?   Нет _______            Да _______

- В течении года проходили КТ груди     Нет _______            Да _______

- Есть ли у Вас последние 30 дней  хоть  один  пункт  из  представленных:

температура   тела   выше   37,5С,    розовая   или   "ржавая"   мокрота,

кровохарканье, боль в грудной клетке,  необъяснимое  похудение, осиплость

голоса, болели ли Вы злокачественным онкологическим заболеванием?

                                        Нет _______            Да _______

7. Подпись пациента _____________________________________________________

8. Результат анкетирования: Показана НДКТ Да _______ Нет _______

9. Ф.И.О. врача ____________________________ Подпись ____________________

        Форма направления на низкодозную компьютерную томографию

Наименование учреждения __________________ Дата направления ___/___/_____

                      НАПРАВЛЕНИЕ на НДКТ.

1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

2. Паспорт серия: _____ N ___________ СНИЛС _____________________________

3. Полис: _________________ Страх компания ______________________________

4. Дата рождения: ____/____/_______ Телефон _____________________________

5. Адрес пациента: населенный пункт _________________ район _____________

улица _________________________________________ дом ___ корп. ___ кв. ___

6. Диагноз (при направлении на исследование): Скрининг по раку легкого

8. Группа риска пациента (Контроль скрининга):

Пациенту >55 лет _____; Курит > 30 лет _____; > 20 сигарет в день ______;

Бросил курить < 15 лет назад _____________; В течении года не проходил КТ

груди __________________________________________________________________.

9. Ф.И.О. врача, направляющих материал __________________________________

                                       Подпись __________________________