Приложение N 5. Формы отчетов (с учетом этапов скрининга рака легкого)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28.10.2019 N 1716

                            Форма отчета

                   I этапа скрининга рака легкого

Форма 1 (еженедельная)

Учреждение ______________________________________________________________

N	Ф.И.О	Дата рождения	Адрес	Паспорт	Полис	СНИЛС	Номер направления	Номер Исследования	Результат Исследования
1								Заполняется центром скрининга	Заполняется центром скрининга

Ф.И.О. врача, заполнившего форму ________________________________________

Дата ___/___/_______ Подпись ____________________________________________

Форма 2 (ежемесячная)

Учреждение ______________________________________________________________

Показатель	Данные
Количество пациентов, подлежащих скринингу в данном году
% охвата из подлежащих скринингу
Количество пациентов, прошедших анкетирование
Количество пациентов, направленных на НДКТ

Ф.И.О. врача, заполнившего форму ________________________________________

Дата ___/___/_______ Подпись ____________________________________________

                          Форма отчета

                 II этапа скрининга рака легкого

Форма 1 (еженедельная)

Учреждение ______________________________________________________________

N	Ф.И.О	Направившее ЛПУ	Номер направления	Результат 1 этапа	НДКТ	Дата проведения	Дата направления	Рекомендовано
1					Заключение			За