Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в отдельные приказы комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим
одиноко проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области

Форма

                         В___________________________________________

                                      (наименование ЦСЗН)

                         от заявителя________________________________

                        (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                         от представителя заявителя__________________

                         ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заполняется

                         представителем заявителя от имени заявителя)

                         ____________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                         Адрес места жительства заявителя____________

                         ____________________________________________

                         (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                улица, дом, корпус, квартира)

                         Адрес места пребывания заявителя____________

                         ____________________________________________

                         (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                улица, дом, корпус, квартира)

                         Последний адрес проживания до переезда в

                         Ленинградскую область

                         ____________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                         ____________________________________________

                         (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                улица, дом, корпус, квартира)

                         ____________________________________________

                          страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (СНИЛС) - при наличии

                         телефон_____________________________________

                                    Заявление

                    о предоставлении государственной услуги

   Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную  помощь

в виде (поставить отметку "V"):

	единовременной денежной выплаты в случае чрезвычайной жизненной ситуации (пожар, наводнение или иное стихийное бедствие), произошедшей на территории Ленинградской области
	единовременной денежной выплаты в случае заболевания, которое по заключению медицинской организации привело к необходимости использования дорогостоящих видов медицинских услуг по жизненным показаниям, применения дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине нетрудоспособности в силу возраста (дети, граждане пожилого возраста) или состояния здоровья (инвалиды);
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия у гражданина определенного места жительства
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия факта работы в связи с осуществлением одним из родителей (единственным родителем) ухода за ребенком (детьми) до семи лет либо осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия средств к существованию у граждан, признанных органами службы занятости безработными при их обращении за единовременной денежной выплатой до истечения шести месяцев с месяца увольнения
	единовременной денежной выплаты в случае обучения студента в образовательной организации по очной форме обучения до достижения им возраста 23 лет
	компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт
	компенсации расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами

   Семья состоит из:

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся
			заявитель
Сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных по другому адресу _____________________________________________(указать адрес)

Граждане, проживающие совместно со мной (членами моей семьи) и ведущие

со мной (членами моей семьи) раздельное хозяйство (указать ФИО):______

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сообщаю,  что  я  (члены  моей  семьи) ИМЕЮ/ НЕ ИМЕЮ (ИМЕЮТ/ НЕ ИМЕЮТ)

(подчеркнуть)   иные   виды  доходов,   которые  не  могу  подтвердить

документально:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Период получения доходов	Сумма дохода, руб.

Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах, не

имею(ем).

Прошу исключить из общей суммы дохода  выплаченные  алименты  в  сумме

___________________________ руб. _____коп.,

удерживаемые по ______________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                      в пользу которого производятся удержания)

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   С   порядком   предоставления   государственной  социальной  помощи

ознакомлен(а).

   Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

   Обязуюсь в течение двух недель в письменной форме уведомить ЦСЗН по

месту жительства о наступлении указанных ниже обстоятельств,  влекущих

изменение размера государственной социальной помощи  либо  прекращения

ее предоставления:

   1) перемена места жительства;

   2) изменение номера банковского счета;

   3) изменение персональные данные;

   4) изменение сведений о составе семьи;

   5) изменение сведений о доходах и имуществе, принадлежащем на праве

собственности;

   6) другие изменения.

               ___________(подпись заявителя (представителя заявителя)

   Согласен   на   запрос