Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в отдельные приказы комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области

Приложение 4.1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки
о получении/неполучении (прекращении
получения) мер социальной поддержки,
справки о величине среднедушевого
дохода гражданина (семьи)

Форма

                              Справка

о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для предъявления

   в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные

                  организации Ленинградской области

                    N_____ от "__"__________20__г.

   Выдана гр.,

_____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________, в том, что

величина среднедушевого дохода его (ее) семьи, полученного  за  шесть

последних календарных месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за

назначением мер(ы) социальной поддержки, составляет рублей копеек.

Состав семьи:

N п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства	Дата рождения

   Справка   выдана  для  предъявления  в  дошкольные  образовательные

организации и общеобразовательные организации Ленинградской области.

   Справка о среднедушевом доходе  действительна  на  срок  назначения

мер(ы) социальной поддержки семьям, имеющим детей, по _______________.

Руководитель

филиала ЛОТКУ "Центр социальной защиты населения"

______________  ____________________________

   (подпись)         (фамилия, инициалы)

М.П.

  __________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы специалиста)