Приложение N 2. Заявление о проведении оздоровительного курса по технологии "Санаторий на дому"

Приложение N 2
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Санаторий на дому"

	____________________________________
	(наименование поставщика социальных услуг)
	____________________________________
	от __________________________________
	(Ф.И.О. гражданина)
	____________________________________
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	____________________________________
	(сведения о месте проживания (пребывания))
	____________________________________
	(контактный телефон, e-mail (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о проведении оздоровительного курса по технологии "Санаторий на дому"

     Прошу    предоставить   оздоровительный  курс  в  рамках  технологии

социального обслуживания "Санаторий на дому" ___________________________.

указывается желаемый период проведения курса (при наличии)

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных   данных"

_________________________________________________________________________

                       (согласен / не согласен)

     С  порядком  и  условиями проведения оздоровительного курса в рамках

технологии    "Санаторий    на    дому",    включая  предполагаемый  срок

предоставления,    примерный    перечень    мероприятий,    включенных  в

оздоровительный  курс  (предоставляемых  с  учетом  состояния  здоровья),

стоимость  оздоровительного  курса  (бесплатно,  за  частичную  плату, за

плату), ознакомлен (а).

(нужное подчеркнуть)

     С  информацией  о  том, что оздоровительный курс в рамках технологии

"Санаторий  на дому" предоставляется в хронологической последовательности

по дате подачи заявления, ознакомлен (а).

________________   ___________________________   ________________________

     дата          фамилия, инициалы заявителя      подпись заявителя

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "_____" ________________20____г.

Специалист ___________________ ______________________

                подпись                Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

принято "_____" ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

      подпись         Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление

Телефон для справок _______________