Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к административному регламенту
N АР-333-01

                                               Директору муниципального

                                               казенного учреждения

                                               "Служба городских кладбищ"

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

 _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/представителя заявителя)

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

     ____________________ серия_____  номер  _____________,  дата  выдачи

_______________,

     выдан _____________________________________________________________,

     телефон  заявителя (при наличии): _________________________________.

     Место жительства (регистрации) заявителя: __________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес заявителя)

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                       (доверенности, устава или др.)

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ____________________________________________________

                  (указывается точное наименование муниципальной услуги)

     Записано ___________________________________________________________

                       (указываются подлежащие исправлению сведения)

     в _________________________________________________________________.

      (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

                                 (указываются необходимые сведения)

в соответствии с _______________________________________________________.

                        (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Заявитель _______________________________________________ __________

                 (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя)     (подпись)

     "____" _________________20____года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Документы прилагаются.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко