Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатно участка земли для погребения тела (останков) или праха на муниципальных кладбищах города Ростова-на-Дону

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-333-01

                                             Директору муниципального

                                             казенного учреждения "Служба

                                             городских кладбищ"

                            Заявление

 о предоставлении бесплатно участка земли для погребения тела (останков)

       или праха на муниципальных кладбищах города Ростова-на-Дону

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

     Паспорт     (иной      документ,           удостоверяющий личность):

серия___________N_____________,

     выдан _____________________________________________________________,

                             (кем и когда выдан)

     адрес заявителя: __________________________________________________,

     контактный телефон: _______________________________________________.

     В лице представителя ______________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                         (доверенности или др.)

     контактный телефон представителя заявителя: ______________________.

     Прошу предоставить участок земли на  муниципальном  кладбище  города

Ростова-на-Дону, для погребения тела (останков / праха) умершего (ей)):

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество умершего)

     Документ о регистрации смерти: ____________________________________,

           (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

     серия_________   N   ________    от       ___________________ выдан:

_______________________________________________________________________.

  (полное наименование органа, выдавшего документ(справка о кремации))

Внимание! раздел заполняется в случае если заявитель не является лицом, ответственным за захоронение	Удостоверение о захоронении прошу оформить на
	(указать Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение)
	(документ, удостоверяющий личность лица, ответственного за захоронение
	серия, номер, кем выдан, дата выдачи,
	адрес места регистрации, адрес места фактического проживания лица, ответственного за
	захоронение, телефон)

     Документы прилагаются.

     Достоверность      и       полноту             сведений подтверждаю:

_________________________________________________________________________

             (подпись, Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя)

     "____" _________________20____г.

     Подтверждаю свое согласие, на обработку персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в целях предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

                 (подпись заявителя/представителя заявителя)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко