Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача специальных
разрешений на движение по автомобильным дорогам
общего пользования регионального
или межмуниципального значения тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
в случае если маршрут, часть маршрута тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения, участкам таких
автомобильных дорог, по автомобильным дорогам
местного значения расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов),
при условии, что маршрут указанного транспортного
средства проходит в границах Республики Адыгея
и маршрут, часть маршрута не проходят
по автомобильным дорогам федерального значения
участкам таких автомобильных дорог"

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Исх. от

N

поступило

в

наименование уполномоченного органа)

дата

N

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)