Приложение

Утверждена
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 18.11.19 N 21РВ-120

"Утверждена
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 30.08.2019 N 21РВ-89

Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на предоставление денежной выплаты на приобретение

             предметов и средств, предназначенных для ухода

                        за новорожденными детьми

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(государственное казенное учреждение Московской области "Единый выплатной

      центр Министерства социального развития Московской области" /

   наименование территориального структурного подразделения Министерства

                  социального развития Московской области)

от ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна)

_________________________________________________________________________

                         (гражданство родителя/опекуна)

СНИЛС 1 _______________________: тел.: _____________ e-mail: ____________

Наименование документа, удостоверяющего личность родителя/опекуна
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

___________________________________

1 заполняется по желанию заявителя

     В  соответствии  с  Законом  Московской области N 1/2006-ОЗ "О мерах

социальной  поддержки семьи и детей в Московской области" прошу назначить

мне    денежную    выплату    на    приобретение   предметов  и  средств,

предназначенных для ухода за новорожденными детьми на ___________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, на которого

                       предоставляется выплата)

Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка
Дата выдачи свидетельства о рождении ребёнка
Номер составления записи акта о рождении ребенка
Дата составления записи акта о рождении ребенка
Место государственной регистрации (отдел ЗАГС)

Денежную выплату прошу перечислить на мой расчетный счёт/карту:

Номер счета получателя
БИК Банка получателя
Наименование банка *
ИНН Банка получателя *

либо (по желанию)

Номер карты
БИК банка *
Наименование банка *
ИНН банка *

     * заполняются при наличии

     К заявлению прилагаю следующие документы **: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     **  - заполняется при личном обращении в территориальное структурное

подразделение Министерства социального развития Московской области.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства социального развития Московской области", а также __________

управлением (отделом) социальной защиты Министерства социального развития

Московской области моих персональных данных и ___________________________

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка, указанного в настоящем заявлении)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (вид документа, дата выдачи, кем выдан)

исключительно   с  целью    предоставления  мне    денежной  выплаты   на

приобретение    предметов    и  средств,  предназначенных  для  ухода  за

новорожденными    детьми,    установленной   Законом  Московской  области

N 1/2006-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  семьи и детей в Московской

области".

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим  лицам  возможна  в  моих интересах и интересах ребенка, законным

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    Порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

    (Подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (должность, ведомство)

данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным, указанным в

представленных заявителем документах.

___________________ _________________________ ___________________________

     (Ф.И.О.)        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

Форма для представителя заявителя

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление денежной выплаты на приобретение предметов

        и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми

В _______________________________________________________________________

(государственное казенное учреждение Московской области "Единый выплатной

      центр Министерства социального развития Московской области" /

   наименование территориального структурного подразделения Министерства

                  социального развития Московской области)

от ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность представителя

_________________________________________________________________________

     заявителя, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, телефон, email)

     В  соответствии  с  Законом  Московской области N 1/2006-ОЗ "О мерах

социальной поддержки семьи и детей в Московской области" прошу  назначить

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна ребенка)

представителем которого я являюсь на основании __________________________

________________________________________________________________________,

денежную выплату на приобретение предметов и средств, предназначенных для

ухода за новорожденными детьми на _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество ребенка, в связи с рождением которого возникло

                         право на денежную выплату)

родителем/опекуном которого является ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна ребенка)

Сведения о родителе/опекуне:

СНИЛС 2: __________________ тел.: _______________ e-mail: _______________

___________________________________

2 поле, не обязательное к заполнению

Наименование документа, удостоверяющего личность родителя/опекуна
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Сведения о ребенке:

Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка
Дата выдачи свидетельства о рождении ребёнка
Номер составления записи акта о рождении ребенка
Дата составления записи акта о рождении ребенка
Место государственной регистрации (отдел ЗАГС)

Реквизиты для перечисления денежной выплаты:

Номер счета получателя
БИК Банка получателя
Наименование банка *
ИНН Банка получателя *

либо (по желанию)

Номер карты
БИК банка *
Наименование банка *
ИНН банка *

* заполняются при наличии

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласия  на  обработку  персональных  данных субъектов персональных

данных, указанных в настоящем заявлении прилагаются.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства    социального    развития   Московской  области",  а  также

_____________________    управлением    (отделом)    социальной    защиты

Министерства  социального  развития  Московской области моих персональных

данных.

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим    лицам   возможна  в  моих  интересах  и  интересах  заявителя,

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

 (Подпись представителя    (Ф.И.О. представителя)

       заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (должность, ведомство)

данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным, указанным в

представленных документах.

___________________ _________________________ ___________________________

     (Ф.И.О.)        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

Приложение
к форме заявления на предоставление
денежной выплаты на приобретение
предметов и средств, предназначенных
для ухода за новорожденными детьми
(при обращении заявителя представителя)

                                 СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства    социального    развития   Московской  области",  а  также

__________________  управлением  (отделом) социальной защиты Министерства

социального развития Московской области моих персональных данных и ______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка, указанного в настоящем заявлении)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (вид документа, дата выдачи, кем выдан)

исключительно   с  целью  предоставления  мне   денежной    выплаты    на

приобретение    предметов    и  средств,  предназначенных  для  ухода  за

новорожденными    детьми,    установленной   Законом  Московской  области

N 1/2006-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  семьи и детей в Московской

области".

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим  лицам  возможна  в  моих интересах и интересах ребенка, законным

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    Порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

    (Подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)