Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации
муниципального образования -
городской округ город Скопин
Рязанской области
от 19.09.2019 г. N 531

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                             когда выдан); для юридических лиц:

                                наименование организации,

                                организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление

Прошу разрешить проведение ________________ 20__ г. в период с _____ час.

____ мин. до ________ час. ________ мин. фейерверка в связи с проведением

(празднованием) ________________________________________________________.

Место проведения фейерверка: ___________________________________________.

Исполнитель фейерверка: ________________________________________________.

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: _________________.

Охрана общественного порядка, пожарная безопасность, медицинская   помощь

будут обеспечены    самостоятельно   (либо   с   привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

________________________________________________________________________.

Ответственный за обеспечение   безопасности   устройства   фейерверка   и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель__________________________/_____________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: ______________/________________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              РАСПИСКА

                      в получении документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________

для получения муниципальной услуги ______________________________________

представил в ___________________ (указывается наименование муниципального

образования) следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________________/________________/_________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20___ г.

(дата выдачи документов)

________________________________/________________________________________

(подпись заявителя, расшифровка)".