Приложение N 2. Анкета кандидата на замещение должности генерального директора некоммерческой организации "Фонд модернизации жилищно-коммунального хозяйства Оренбургской области"

Приложение N 2
к порядку проведения
открытого конкурса на замещение
должности генерального директора
некоммерческой организации
"Фонд модернизации
жилищно-коммунального хозяйства
Оренбургской области"

Анкета

		Место для фотографии
1. Фамилия __________________________________ Имя ________________________________________ Отчество (при наличии) ________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших учебных заведениях и учреждениях среднего профессионального образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
назначение на должность	освобождение от должности

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени проживают за границей) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

15. Гражданство (подданство) мужа (жены). Если муж (жена) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________ __________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

20. Наличие заграничного паспорта ___________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________

21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) __________________________________________________________________

22. ИНН (если имеется) _____________________________________________

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

"____" _____________ 20__ г.

Подпись _________________