Приложение N 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Заявление

                     об исправлении технической ошибки

N	В ________________________________________________________________
1	Заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в ________________________________
	__________________________________________________________________
	(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
	заключающуюся в ___________________________________________________
	(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ _______________________________ **
				** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
				Выдать лично в Администрации ________________________________
дата			подпись Заявителя (представителя Заявителя)			ФИО Заявителя (представителя Заявителя)

Подпись уполномоченного лица

____________________________/_________________________________/ФИО

"_____" _____________ вх. N_______________