Приложение. Примерная форма обращения о проведении технического осмотра, повторном техническом осмотре, переносе установленного графиком технического осмотра срока проведения технического осмотра

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
агропромышленного комплекса Курганской
области государственной услуги по проведению
технического осмотра самоходных машин
и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный
надзор за их техническим состоянием

                       Примерная форма обращения

В инспекцию ____________________________________ управления гостехнадзора

                (наименование района, города)

Департамента агропромышленного комплекса Курганской области от  владельца

машин (ы) _______________________________________________________________

               (для физического лица - фамилия, имя, отчество Заявителя,

                                   адрес регистрации,

_________________________________________________________________________

                  паспорт серия, номер, кем, когда выдан

_________________________________________________________________________

      для юридического лица - полное наименование юридического лица

                      и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                паспорт серия, номер, кем, когда выдан

_________________________________________________________________________

  наименование документа, дающего право представлять интересы владельца,

                     серия, номер, кем, когда выдан)

                              ОБРАЩЕНИЕ

     Прошу провести:

     1. первый технический осмотр _________ машин (ы) (количество машин),

с даты изготовления которых прошло не более одного года и которые не были

в эксплуатации;

     2. технический  осмотр ___________ машин (ы)   (количество   машин),

представленных на  технический  осмотр,  согласно  графику   технического

осмотра машин, на повторный технический осмотр машин  (со дня  оформления

акта   технического   осмотра   прошло   более  20 дней) и   на   перенос

установленного    графиком    технического   осмотра   срока   проведения

технического осмотра с "__" _____ 20__ г. на "__" _____ 20__ г.;

     3.  повторный  технический  осмотр  машин (ы)  (количество   машин),

представленных в течение 20 дней  со  дня  оформления  акта  технического

осмотра, содержащего сведения  о  несоответствии  машины   какому-либо из

требований безопасности, на "__" _____ 20__ года.

     4. выдать дубликат свидетельства о прохождении технического  осмотра

взамен пришедшего в негодность, утраченного (не нужное зачеркнуть).

     Выберете необходимый вид услуги. В соответствующей строке  заполнить

недостающую информацию и подчеркнуть текст.

     Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

     В случае, если количество машин превышает количество строк в таблице

обращения, тогда  данная  форма  таблицы  выполняется  как   приложение к

обращению.

     Машины зарегистрированы в инспекции гостехнадзора __________________

_________________________________________________________________________

             (района, города, субъекта Российской Федерации)

     Фактическое  местонахождение  машин   (ы)   на   момент   проведения

технического осмотра: ___________________________________________________

     Контактный телефон Заявителя _______________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

"__" _____ 20__ года      __________________ ____________________________

                          (Подпись Заявителя)          (Фамилия И.О.)

     М.П. (Для юридического лица)

     Отметка     главного      государственного      инженера-инспектора,

инженера-инспектора района,  города  инспекции  Гостехнадзора  Курганской

области о регистрации обращения и о принятом решении:

_________________________________________________________________________

       (входящий номер по Журналу регистрации письменных обращений

                       о прохождении, переносе сроков

_________________________________________________________________________

  технического осмотра, назначение даты технического осмотра и извещение

                      Заявителя о принятом решении)

____________________________/___________________________________________/

 (Подпись должностного лица)                    (Фамилия И.О.)