Приложение N 2. Представление к нагрудному знаку "За вклад в пожарное дело"

Приложение N 2
к приказу
Госкомобеспечения РС (Я)
от 02.10.2019 г. N 185

                                             Председателю

                                             Государственного комитета по

                                             обеспечению безопасности

                                             жизнедеятельности населения

                                             Республики Саха (Якутия)

Представление
к нагрудному знаку "За вклад в пожарное дело"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Воинское (специальное) звание ________________________________________

3. Должность, место службы (работы) _____________________________________

4. Год и место рождения _________________________________________________

5. Адрес места жительства _______________________________________________

6. Характеристика с указанием конкретных заслуг _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

                                         (ФИО)

     Рассмотрена на заседании трудового коллектива ______________________

_________________________________________________________________________

протокол N ______ от "____" _____________ г.

     Руководитель _________________ __________________

                       (подпись)           (ФИО)

     "___" ______________ г.

     М.П.