Приложение N 1. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения, отопления и освещения, обращения с твердыми коммунальными отходами отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан,
проживающих и работающих
в сельской местности

                                      Образец

                                      В _________________________________

                                      от

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

          жилого помещения, отопления и освещения, обращения с твердыми

            коммунальными отходами отдельным категориям граждан

     Я,_________________________________________________________________,

адрес:__________________________________________________________________,

телефоны: раб.__________________________, дом.__________________________,

страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС) в системе

обязательного пенсионного страхования___________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить мне:

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения,

отопления, освещения, обращения с твердыми коммунальными отходами;

Являюсь ________________________________________________________________.

                           (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право  на получение мер  социальной   поддержки,

выдан __________________________________________________________________.

                     (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                               (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                            (указать наименование кредитной организации)

Счет N .

     Мне  известно,  что ежемесячная денежная компенсация предоставляется

при  отсутствии  задолженности  по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы  области; переход на получение

аналогичных  выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на получение

денежной  компенсации), письменно сообщить Уполномоченному органу о таких

обстоятельствах.

     ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному  органу  обрабатывать  (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных  документах,  для  назначения мне мер социальной поддержки

по   оплате  жилого  помещения  и  (или)  коммунальных  услуг  с  момента

представления настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

форме.

________________________

   (подпись заявителя)

"__" __________________ 20__ г.

________________________

 (подпись специалиста)

"__" __________________ 20__ г. N_______

(дата и номер регистрации заявления)