Приложение 5

Приложение 5
к постановлениюадминистрации района
от 14.05.2019 N 247

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении денежных компенсаций

               на оплату жилого помещения, отопления, 

            освещения и твердых коммунальных отходов

                  отдельным категориям граждан

Я, _____________________________________________________________________,

Адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

Прошу назначить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Страховой   номер   индивидуального   лицевого  счета (СНИЛС) заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования ___________________________

1) Ежемесячную  денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения,

отопления, освещения и твердых коммунальных отходов;

2) Ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива.

                    (ненужное зачеркнуть)

__________________________________ является _____________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                  (указать категорию льготника)

Документ,   подтверждающий   право на получение мер социальной поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                  (указать, когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

3) Организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

4) Кредитную организацию _______________________________________________;

                         (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Дополнительные сведения:

Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно со мной члены семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия)(*)

2. _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия)(*)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

-  регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом  помещении (в  этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

-  прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом  случае  необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

-  отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом случае  необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г.          __________________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______ __________________________________

                                               (подпись специалиста)