Приложение. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему лицу

В ______________________________________ (наименование уполномоченного органа) ________________________________________, (Ф.И.О.) проживающей (его) по адресу: ________________________________________ ________________________________________ (место фактического проживания) контактный телефон: ______________________ (при наличии)

Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Я, _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

прошу выдать разрешение на вступление в брак с

_________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

по следующим причинам: ____________________________________________

_________________________________________________________________.

Паспортные данные: _______________________________________________

_________________________________________________________________.

(серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа, его выдавшего)

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

		в МФЦ
		в уполномоченном органе
		посредством почтовой связи по адресу: _________________________
		___________________________________________________________

Подпись _____________ ___________________/фамилия, инициалы

Дата "_____" _____________ 20___ г.