Приложение. Акт о невозможности проведения внеплановой выездной проверки

Приложение
к административному регламенту
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
города Кемерово в отношении юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

__________________________	"__" _____________ 20__ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	__________________________
	(время составления акта)

Акт
N ___ о невозможности проведения внеплановой выездной проверки

По адресу / адресам: ________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (дата, номер))

назначено проведение внеплановой выездной проверки в отношении: ______

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Уполномоченным(и) лицом (ами) на проведение проверки: _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

после направления уведомления о проведении проверки __________________

__________________________________________________________________

(реквизиты документа и способ отправки получателю)

проведен выезд для осуществления внеплановой проверки.

По прибытии на место было установлено: ___________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения проверки в отношении указанного лица по данному адресу (ам).

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________