Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3

к Положению о признании помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания,

многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома

садовым домом, утвержденному Постановлением Правительства

Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47

(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 25.03.2015 N 269, от 24.12.2018 N 1653)

(форма)

Акт
обследования помещения

N
			(дата)

____________________________________________________________________ ___________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________ ___________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _______________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ___________

произвела обследование помещения по заявлению __________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________ ___________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ___________.

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ______________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________ ___________.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)