Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "город Оренбург"

Приложение N 2
к порядку формирования и ведения
реестра мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории
муниципального образования
"город Оренбург"

Регистрационный N ________

от ________________________

В администрацию _______________

округа города Оренбурга

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "город Оренбург"

Заявитель

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование организации, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес нахождения, Ф.И.О. руководителя, контактный телефон)

_____________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства, Ф.И.О. руководителя, контактный телефон)

_____________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон)

Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "город Оренбург":

1. Адрес нахождения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

_____________________________________________________________.

2. Географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

_____________________________________________________________.

3. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов (1).

4. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

4.1. сведения об используемом покрытии __________________________;

(бетон, асфальт и др.)

4.2. площадь контейнерной площадки ________________________ кв. м;

4.3. количество размещенных (планируемых к размещению (2)) контейнеров и бункеров _____________ шт.;

4.4. объем контейнера/общий объем контейнеров (бункеров) _______ куб. м.

5. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов)

Согласие на обработку персональных данных

Согласно статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие администрации __________ округа города Оренбурга на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью ведения реестра мест (площадки) накопления твердых коммунальных на территории муниципального образования "город Оренбург". В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные. Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии. Принимаю, что решение может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в администрацию _____________ округа города Оренбурга письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в администрацию _____________________________ округа города Оренбурга в десятидневный срок.

Приложение:

1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.

2. Решение о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "город Оренбург"

"___" ___________ 20___ г.
		подпись заявителя		Ф.И.О. заявителя
				МП

_____________________________

(1) Схема размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов отражает данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на карте муниципального образования "город Оренбург" в масштабе 1:2000.

(2) Информация предоставляется региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами