Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к порядку создания
мест (площадок) накопления
твердых коммунальных
отходов на территории
муниципального образования
"город Оренбург"

Регистрационный N ________

от ________________________

В администрацию _________________

округа города Оренбурга

ЗАЯВКА
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Заявитель

_____________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование организации, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес нахождения, ФИО руководителя, адрес электронной почты, контактный телефон)

_____________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства, ФИО руководителя, адрес электронной почты, контактный телефон)

_____________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, адрес электронной почты, контактный телефон)

прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, с местоположением:

_____________________________________________________________.

(описание местоположения относительно ориентира, адрес ближайших строений)

1. Географические координаты предполагаемого места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

_____________________________________________________________.

2. Кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера земельных участков) (при наличии) _____________________________________________________________.

3. Срок использования земель или земельных участков в связи размещением объекта

_____________________________________________________________.

4. Покрытие (асфальт, бетонная плита и др.) ______________________.

5. Сведения о площади планируемого к размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (объем бункера для крупногабаритных отходов) ___________________________ кв. м (куб. м).

6. Тип и количество контейнеров (бункер, металлический контейнер, евроконтейнер, заглубленного (полуподземного) типа и т.д.):

_____________________________________________________________.

7. Объем контейнера/общий объем контейнеров ____________ куб. м.

8. Ограждение по периметру с трех сторон (есть/нет) ______________.

9. Минимальная удаленность от жилых домов, детских учреждений, спортивных площадок и от мест отдыха населения __________ м.

10. Площадь многоквартирного жилого дома, индивидуального жилого дома, объектов общественного назначения (административные здания, учреждения, конторы, предприятия торговли и др.): _________________ кв. м.

11. Количество расчетных единиц (проживающих, учащихся, сотрудников, квадратных метров и т.д.): __________.

12. Схема территориального размещения планируемого места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на карте масштаба 1:2000 (на базе геоинформационных систем "2 ГИС", "Гугл карты" и т.п.) с указанием расстояния до ближайших зданий, строений, сооружений.

13. В случае размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена:

обоснованные доводы о невозможности размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на земельном участке, входящем в состав общего имущества многоквартирного дома,

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________;

решение общего собрания собственников помещений многоквартирного дома о включении в состав общего имущества многоквартирного дома места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов __________________________, дата ______________,

результаты голосования _______________________________________

либо соглашение о содержании места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена.

В случае подачи заявки о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов несколькими лицами в целях размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на одном земельном участке данные лица предоставляют соглашение о совместном содержании места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов и назначении лиц, ответственных за его содержание.

14. Срок проведения работ по созданию места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов ___________________.

Согласие на обработку персональных данных

Согласно статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие администрации __________ округа города Оренбурга на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью согласования создания места (площадки) накопления твердых коммунальных. В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные. Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии. Принимаю, что решение может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в администрацию _____________ округа города Оренбурга письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в администрацию _____________________________ округа города Оренбурга в десятидневный срок.

"___" ___________ 20___ г.
	подпись заявителя		Ф.И.О. заявителя
			МП