Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных (информация о субъекте персональных данных)

Приложение N 3
к Порядку

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

               (информация о субъекте персональных данных)

г. ______________________                         "__" __________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт ____________ N ____________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие уполномоченным должностным лицам на обработку

_________________________________________________________________________

             (наименование страхователя, юридический адрес)

(любое  действие  (операцию)  или   совокупность   действий   (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использование

таких  средств   с   персональными   данными,   включая     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство;

     прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина  изменения  (в

случае изменения);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

     степень родства, фамилии, имена,  отчества,  даты  рождений  близких

родственников;

     адрес  регистрации  по  месту  жительства   и   адрес   фактического

проживания;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     номер телефона.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для   обработки и

передачи органам ПФР для своевременного и полного назначения пенсии.

     Я ознакомлен(а), что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания настоящего согласия до даты установления пенсии;

     согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством  Российской  Федерации  на  Пенсионный  Фонд   функций,

полномочий и обязанностей.

     Дата начала обработки персональных данных "__" __________ 20__ г.

_____________________               _____________________________________

       подпись                               расшифровка подписи