Приложение 1. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями

Приложение 1
к Порядку предоставления отдельным категориям
граждан меры социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

Форма

                                 Заявление

         о предоставлении отдельным категориям граждан меры

         социальной поддержки по обеспечению их автономными

                            пожарными извещателями

в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области "Областной центр

                        социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

        (населенный пункт, улица, дом, квартира, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве двух единиц

для семьи __________________________________________________.

     Установку  автономных  пожарных извещателей прошу осуществить "____"

__________ 20___ года.

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом) казенного учреждения моих персональных данных.

"____" __________ 20___ года

______________________________ /__________________________/

   (подпись заявителя)        (расшифровка подписи заявителя)

Дата регистрации: "____" __________ 20 ___ года

N регистрации_______

______________________________ /         __________________________/

(подпись специалиста отдела (филиала) (расшифровка подписи специалиста

казенного учреждения) отдела           (филиала) казенного учреждения)