Приложение 2. Акт приема-передачи

Приложение 2
к Порядку предоставления отдельным категориям
граждан меры социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

Форма

                                  Акт

                            приема-передачи

                                              "___" __________ 20___ года

     Отдел (филиал) казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной

центр социальной защиты населения" _______________________________ в лице

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста отдела

                     (филиала) казенного учреждения)

выдал___________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт______________серия N_________________выдан_______________________

________________________________________________________________________,

автономные пожарные извещатели в количестве двух единиц.

_______________________________________________________ознакомлен

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с техническими характеристиками передаваемого устройства, недостатков  не

обнаружил.

     Вместе с устройством передаются также_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Примечания: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________.

     По результатам приема-передачи стороны претензий не имеют.

     Акт  составлен  в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу,

по одному экземпляру для каждой из сторон.

Принял                                  Выдал

________________________________        _________________________________

    (подпись заявителя)             (подпись специалиста отдела (филиала)

                                            казенного учреждения)

/_______________________________/        /______________________________/

     (расшифровка подписи)                      (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ года              "____" __________ 20___ года