Приложение N 2. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача акта освидетельствования проведения основных

работ по строительству (реконструкции) объекта

индивидуального жилищного строительства,

осуществленному с привлечением средств

материнского (семейного) капитала"

                                          в Администрацию города Шелехова

                                       от________________________________

                                                      (Ф.И.О. гражданина)

                                 ________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                             (телефон, электронный адрес)

  Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

        по строительству (реконструкции) объекта индивидуального

                      жилищного строительства

     Прошу  выдать  акт  освидетельствования проведения основных работ по

строительству  объекта  индивидуального  жилищного  строительства (монтаж

фундамента,    возведение    стен    и   кровли);  реконструкции  объекта

индивидуального  жилищного  строительства,  в  результате  которой  общая

площадь  жилого  помещения  (жилых  помещений)  реконструируемого объекта

увеличивается  не  менее  чем  на учетную норму площади жилого помещения,

(нужное подчеркнуть), расположенного по адресу:__________________________

________________________________________________________________(почтовый

  или строительный адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о застройщике (представителе застройщика) (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_________________________________________________________________________

    заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика

Сведения о выданном разрешении на строительство: ________________________

_________________________________________________________________________

               (номер, дата выдачи разрешения)

_________________________________________________________________________

Сведения  о  лице,  осуществляющем   строительство   (представителе лица,

осуществляющего строительство) (нужно подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

     регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

_________________________________________________________________________

    для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

    место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и

                        дата договора)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_________________________________________________________________________

      заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего

                           строительство)

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложения _______ документов:

1. ___________________________

2. ___________________________

Подпись заявителя _______________ "____"_____________20___г.

     Я,__________________________________________________________________

________________, паспорт___________________________________ даю согласие

Администрации Шелеховского городского  поселения осуществлять   обработку

моих персональных данных (фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  место

рождения, адрес) в целях   выдачи   акта  освидетельствования  проведения

основных работ по   строительству   объекта   индивидуального   жилищного

строительства, для чего разрешаю совершать в отношении моих  персональных

данных сбор, запись,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),     извлечение,   использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных  данных.  Срок  действия согласия - на

время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

_______________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление