Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на проезд инвалидов и детей-инвалидов, страдающих
хронической почечной недостаточностью, получающих
специализированную медицинскую помощь методом заместительной
почечной терапии (гемодиализ), и сопровождающих их лиц
к месту проведения гемодиализа и обратно"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ____________________________ СНИЛС: __________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном порядке):_______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________________

3. Контактные данные: телефон: _________________, адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные сведения:

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ________________

(подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (получение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям, предусмотренным Законом Калининградской области "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Калининградской области" либо федеральным законодательством; перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь в течение 10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей по моей вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи, необходимых для назначения пособия, не возражаю.

Подпись ________________

(подпись заявителя)

11. Являюсь _________________________________________________ на основании ___________

(законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) / доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

__________________________________________________________________ от _________ 20__г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______________________________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту жительства, регистрации по месту пребывания): ______________________________________________________________________________________,

контактный телефон: __________________________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

	Дата _____ 20__г.		Подпись ______________________
			(подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об отказе в предоставлении (в случае отказа в предоставлении) _______________________________________________________________________________________
(указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым отправлением; по адресу электронной почты)
Заявление N ________ и документы гражданина _________________________ принял:
	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ _________________	принял: ____________________________________
(дата)	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)
Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП: _____________________________
(указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)
Выплата прекращена с: _____________________
(дата: хх.хх.хххх)	(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения

По данному заявлению принято решение. "___"____________20 г.
Руководитель ________________ /	/
Исполнитель _______________ /	/
М.П.

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

- выдается МФЦ

___________________________________________

(наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _______________________

Заявитель: _________________________________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ______________________________________________

Телефон предоставившего документы __________________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О. (при наличии))
		дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (получение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям, предусмотренным Законом Калининградской области "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Калининградской области" либо федеральным законодательством; перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

- выдается Центром

Расписка
уведомление о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (получение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям, предусмотренным Законом Калининградской области "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Калининградской области" либо федеральным законодательством; перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".