Приложение N 2.Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление денежной выплаты инвалидам
и детям-инвалидам, страдающим выраженной
или тяжелой степенью нейросенсорной
(сенсоневральной) тугоухости, которым
установлен кохлеарный имплантант, на
замену внешних комплектующих частей
системы кохлеарной имплантации"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

___________________________ серия ___________ N _____________, выдан

           (вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

                        (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

настоящим  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую  своей  волей и в

своих           интересах      (интересах     своего   подопечного).

Согласие дается мною для цели _____________________________________.

Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении  моих  (моего  подопечного)  персональных  данных, которые

необходимы для достижения указанной цели, включая (без  ограничения)

сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, распространение (в  том  числе передачу),

обезличивание, блокирование,  уничтожение,  трансграничную  передачу

персональных данных, а также осуществление  любых  иных  действий  с

моими  (моего   подопечного)   персональными   данными    с   учетом

законодательства               Российской                 Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной и до  отзыва

его             моим               письменным            заявлением.

_________________________ _____________ ____________________________

         (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)