Приложение N 3. Заявление-анкета на предоставление государственной социальной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление государственной
социальной помощи"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):__________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,                 удостоверяющий                личность:

серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К   заявлению           прилагаю        следующие      документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу         назначить        (продлить,            прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

Трудная жизненная ситуация в связи с:	Указать нужное
- инвалидностью или неспособностью к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью; случаем, повлекшим материальные потери; случаем утраты единственного источника существования
- приобретением по рецептам врачей лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также проведение по рекомендации врачей обследования и (или) лечения на платной основе
- необходимостью приобретения по медицинским показаниям протезно-ортопедических изделий
- освобождением из мест лишения свободы и необходимостью восстановления документов и приобретения предметов первой необходимости;
- поездкой на обследование, консультацию и лечение ребенка-инвалида в федеральные медицинские учреждения и медицинские учреждения других регионов Российской Федерации, оказывающие высокотехнологичные виды медицинской помощи
- обучением студента в государственном образовательном учреждении по очной форме обучения на бюджетной основе
- приобретением цифровой телевизионной приставки стандарта DVB-T2

8. Дополнительные сведения о доходах членов семьи и обстоятельствах,

влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты _____________________________________________ ;

(нет / получают: ФИО (при наличии) членов семьи, орган, в котором

                 осуществляется пенсионное обеспечение)

- алименты _________________________________________________________

__________________________________________________________________ ;

(1. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты получаю, подтверждающий

    документ (справку, соглашение, иные документы) прилагаю.

2. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты не получаю, подтверждающий

        документ (справку, исполнительный лист) прилагаю.

3. Являюсь взыскателем алиментов. Алименты не получаю по причине

                         розыска должника.

             4. Взыскателем алиментов не являюсь. 5. Иное.)

- выплаты страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию  ____________________________________________

                              (нет / получают: ФИО (при наличии)

_____________________________________________________________________

              членов семьи, вид выплаты: пособие по

 временной нетрудоспособности, по беременности и родам; ежемесячное

                    по уходу за ребенком и пр.)

- стипендии _________________________________________________________

___________________________________________________________________ ;

(нет / получают:  ФИО (при наличии) членов семьи; наименование

                   образовательной организации)

- выплаты безработным гражданам _____________________________________

_________________________________________ ;(нет / получают:

ФИО (при наличии)  членов семьи) - иные доходы ______________________

_____________________________________________________________________

(нет / получают:  ФИО (при наличии) членов семьи, вид дохода,

место получения) ____________________________________________________

____________________________; - иные сведения _______________________

_____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                             Подпись ________________

                                                  (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка   р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. Предупрежден(а)      об ответственности        за предоставление

недостоверной информации и обязанности извещать       об изменениях,

влияющих на выплату пособия.  В         случае обнаружения переплаты

пособия, возникшей по моей вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных  сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия,  не возражаю.

                                            Подпись ________________

                                                 (подпись заявителя)

11. Являюсь ________________________________________________________

на основании _______________________________________________________

     (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)

     / доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

_______________________________________________ от _________ 20__г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:_______

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

__________________________________________________________________ ,

контактный телефон: ____________________________________, документ,

удостоверяющий личность:

серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата _____________ 20__г.                  Подпись ________________

                                                (подпись заявителя)

12. Способ         получения уведомления об отказе в предоставлении

(в случае отказа в предоставлении)

___________________________________________________________________

   (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

     отправлением; по адресу электронной почты;

           через личный кабинет на ЕПГУ)

Заявление  N ________    и   документы гражданина _________ принял:

___________________________________________________________________

       (дата, должность,  подпись, фамилия специалиста)

- заполняется  ОГКУ   "Центр   социальной    поддержки    населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется         специалистами        отдела         назначения

По   данному   заявлению   принято  решение. "___"____________ 20 г.

                           Руководитель ________________ / ________/

                           Исполнитель _______________ / __________/

                           М.П.

- выдается МФЦ

_________________________________________________ (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ____________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

______________________________   __________________________________

(должность сотрудника,              (подпись, Ф.И.О (при наличии.)

                                 __________________________________

                                  дата выдачи расписки (указывается

                                  сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении _____________________________________

___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".