Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
компенсации отдельным категориям сельских жителей"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,  удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные   сведения   об    обстоятельствах,   влияющих  на

назначение меры социальной поддержки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ____________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При   возникновении  обстоятельств,  влияющих на право и условия

получения   мер   социальной   поддержки (смена  места   жительства,

увольнение  с  работы, выход на  пенсию, обнаружение недостоверности

представленных  ранее документов, получение мер социальной поддержки

по  оплате  жилого   помещения  и   коммунальных  услуг  по   другим

основаниям,    предусмотренным    федеральным    или       областным

законодательством,  закрытие     (изменение)   расчетного     счета,

предъявленного  для  перечисления  выплаты), обязуюсь в течение 5-ти

рабочих  дней    сообщить  о  них в ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения".

Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

компенсации. В  случае  обнаружения переплаты компенсации, возникшей

по моей вине, обязуюсь возместить.

Против запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                       Подпись ____________________

                                               (подпись заявителя)

11. Являюсь ________________________________________________________

       (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

            доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

на основании _______________________________________________________

________________________________________________ от ________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______

___________________________________________________________________,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата ____________________ 20__ г.  Подпись _________________________

                                               (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об  отказе  в   предоставлении   (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

     (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

            отправлением; по адресу электронной почты;

                  через личный кабинет на ЕПГУ)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

               _____________________________________________________

                  (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

       Заполняется  ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение.	"__" ______ 20__ г.
Руководитель	______________________/	/
Исполнитель	______________________/	/
М.П.

- выдается МФЦ

                   _________________________________________________

                                      (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _____________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_______________________________ ____________________________________

     (должность сотрудника,        (подпись, Ф.И.О. (при наличии))

     принявшего документы)

                      ______________________________________________

                      дата выдачи расписки (указывается сотрудником,

                                     принявшим документы)

Для сведения:

При  возникновении   обстоятельств, влияющих   на   право  и условия

получения  мер   социальной    поддержки (смена   места  жительства,

увольнение  с  работы, выход  на пенсию, обнаружение недостоверности

представленных  ранее документов, получение мер социальной поддержки

по   оплате   жилого    помещения   и   коммунальных услуг по другим

основаниям,     предусмотренным    федеральным     или     областным

законодательством,  закрытие    (изменение)    расчетного     счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При  возникновении   обстоятельств, влияющих   на   право  и условия

получения  мер   социальной    поддержки (смена   места  жительства,

увольнение  с  работы, выход  на пенсию, обнаружение недостоверности

представленных  ранее документов, получение мер социальной поддержки

по   оплате   жилого    помещения   и   коммунальных услуг по другим

основаниям,     предусмотренным    федеральным     или     областным

законодательством,  закрытие    (изменение)    расчетного     счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".