Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
(федеральным льготникам)"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):__________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,                 удостоверяющий                личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. Сведения            о            характеристике            жилья:

Год постройки дома (V):		При наличии электроводонагревателя выбрать один из вариантов благоустройства (V):
1) до 1999 г
2) после 1999 г
Количество этажей в доме:		1) ванна, душ, раковина, кухонная мойка
Количество комнат в квартире:		2) душ, раковина, кухонная мойка
Плита: газовая (Г), электрическая (Э)		3) душ, раковина
Отопление: центральное (Ц), газовый котел (Г), твердое топливо (Т)		4) душ, кухонная мойка
Наличие газового водонагревателя (V)		5) ванна

7. К         заявлению         прилагаю      следующие    документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

8. Прошу        назначить         (продлить,            прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

9. Дополнительные    сведения   об   обстоятельствах,   влияющих  на

назначение      меры   социальной   поддержки   (указать    нужное):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность    и      полноту    указанных  сведений   подтверждаю.

Подпись_____________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

10. Причитающиеся денежные средства  прошу  выплачивать/перечислять:

10.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

10.2. ОПС по месту жительства

11. При возникновении обстоятельств, влияющих   на  право  и условия

получения    мер  социальной  поддержки  (получение  мер  социальной

поддержки по оплате  жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,        предусмотренным    федеральным   или    областным

законодательством; смена формы собственности жилья  (приватизация  и

др.); смена собственника жилья (продажа, дарение и  пр.),  изменение

степени благоустройства жилого помещения; изменение  площади  жилого

помещения,  смена  организаций,  предоставляющих  услуги,  изменение

состава зарегистрированных  в  жилом помещении граждан; проживание в

стационарном    учреждении    социального   обслуживания;  отбывание

наказания  в  учреждениях  пенитенциарной  системы;  перемена  места

жительства;  смена   фамилии,   имени,   отчества   (при   наличии);

вступление     в   брак,   закрытие  (изменение)  расчетного  счета,

предъявленного  для  перечисления выплаты), обязуюсь в течение 10-ти

дней сообщить о них  в  ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности  за предоставление недостоверной

информации   и  обязанности  извещать  об  изменениях,  влияющих  на

выплату  компенсации.  В  случае   обнаружения   переплаты  пособия,

возникшей    по    моей      вине,        обязуюсь       возместить.

Уведомлен (а),  что  на  основании  статьи  160  Жилищного   кодекса

Российской Федерации компенсация расходов  на оплату жилых помещений

и коммунальных услуг предоставляется  гражданам при отсутствии у них

задолженности по оплате жилых  помещений  и  коммунальных  услуг,  в

т.ч.   по  оплате  взноса  на  уплату  капитального  ремонта  общего

имущества  многоквартирного  дома  или  при  заключении    и   (или)

выполнении        гражданами     соглашений    по   ее    погашению.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых     для      назначения      пособия,    не    возражаю.

Подпись_____________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

12. Являюсь_________________________________________________________

на основании________________________________________________________

    (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) /

         доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

________________________________________________ от _________ 20__г.

       (документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:_______

___________________________________________________________________,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата _____________________ 20__г.  Подпись__________________________

                                               (подпись заявителя)

13. Способ получения уведомления об  отказе  в   предоставлении   (в

случае           отказа            в                 предоставлении)

____________________________________________________________________

     (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

         отправлением; по адресу электронной почты; через

                    личный кабинет на ЕПГУ)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

____________________________________________________________________

        (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется  ОГКУ   "Центр   социальной    поддержки    населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется         специалистами        отдела         назначения

По   данному   заявлению   принято  решение. "___"____________ 20 г.

                           Руководитель ________________ /         /

                           Исполнитель _______________ /           /

                           М.П.

- выдается МФЦ

_________________________________________________ (наименование МФЦ)

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

и     документы,      представленные          с          заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При   возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и  условия

получения   мер   социальной  поддержки  (получение  мер  социальной

поддержки по оплате  жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,     предусмотренным      федеральным     или   областным

законодательством; смена формы собственности жилья  (приватизация  и

др.); смена собственника жилья (продажа, дарение и  пр.),  изменение

степени благоустройства жилого помещения; изменение  площади  жилого

помещения,  смена  организаций,  предоставляющих  услуги,  изменение

состава зарегистрированных  в  жилом помещении граждан; проживание в

стационарном  учреждении    социального    обслуживания;   отбывание

наказания  в  учреждениях  пенитенциарной  системы;  перемена  места

жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); вступление

в брак, закрытие  (изменение)  расчетного  счета, предъявленного для

перечисления выплаты), необходимо в течение  10-ти  дней  сообщить в

ОГКУ     "Центр      социальной         поддержки        населения".

На основании статьи   160  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации

компенсация расходов  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

предоставляется гражданам  при  отсутствии  у  них  задолженности по

оплате жилых помещений и коммунальных услуг, в т.ч. по оплате взноса

на уплату капитального  ремонта  общего  имущества  многоквартирного

дома или при  заключении и (или) выполнении гражданами соглашений по

ее погашению.