Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
на территории Калининградской области"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):__________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,                 удостоверяющий                личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К   заявлению           прилагаю        следующие      документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу         назначить        (продлить,            прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные  сведения   об   обстоятельствах,    влияющих   на

назначение    меры   социальной     поддержки   (указать    нужное):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность    и      полноту    указанных  сведений   подтверждаю.

Подпись_____________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные  средства  прошу  выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении обстоятельств, влияющих  на  право  и  условия

получения    мер  социальной  поддержки  (получение  мер  социальной

поддержки по оплате  жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,    предусмотренным     федеральным     или     областным

законодательством; смена формы  собственности  жилья (приватизация и

др.); смена собственника жилья (продажа,  дарение  и пр.), изменение

степени благоустройства жилого помещения; изменение  площади  жилого

помещения,  смена  организаций,  предоставляющих  услуги,  изменение

состава зарегистрированных  в  жилом помещении граждан; проживание в

стационарном    учреждении     социального  обслуживания;  отбывание

наказания  в  учреждениях  пенитенциарной  системы;  перемена  места

жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); вступление

в брак,  закрытие (изменение)  расчетного  счета, предъявленного для

перечисления выплаты), обязуюсь в течение 10-ти  дней сообщить о них

в     ОГКУ     "Центр      социальной       поддержки    населения".

Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

компенсации. В случае  обнаружения  переплаты  пособия, возникшей по

моей            вине,               обязуюсь             возместить.

Уведомлен (а),  что  на  основании  статьи  160  Жилищного   кодекса

Российской Федерации компенсация расходов на оплату жилых  помещений

и коммунальных услуг предоставляется гражданам при отсутствии  у них

задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, в т.ч.

по оплате взноса на уплату  капитального  ремонта  общего  имущества

многоквартирного дома или при   заключении   и    (или)   выполнении

гражданами            соглашений         по        ее     погашению.

Против запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых     для    назначения    пособия,      не      возражаю.

Подпись_____________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

11. Являюсь_________________________________________________________

на основании________________________________________________________

    (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) /

         доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

________________________________________________ от _________ 20__г.

       (документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:_______

___________________________________________________________________,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата _____________________ 20__г.  Подпись__________________________

                                               (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об  отказе  в   предоставлении   (в

случае           отказа            в                 предоставлении)

____________________________________________________________________

     (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

            отправлением; по адресу электронной почты;

                 через личный кабинет на ЕПГУ)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

____________________________________________________________________

        (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется  ОГКУ   "Центр   социальной    поддержки    населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется         специалистами        отдела         назначения

По   данному   заявлению   принято  решение. "___"____________ 20 г.

                           Руководитель ________________ /         /

                           Исполнитель _______________ /           /

                           М.П.

Расписка-уведомление о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

и     документы,      представленные          с          заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и   условия

получения   мер  социальной  поддержки   (получение  мер  социальной

поддержки по  оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,   предусмотренным    федеральным       или     областным

законодательством; смена формы собственности жилья  (приватизация  и

др.); смена собственника жилья (продажа, дарение и  пр.),  изменение

степени благоустройства жилого помещения; изменение  площади  жилого

помещения,  смена  организаций,  предоставляющих  услуги,  изменение

состава зарегистрированных  в  жилом помещении граждан; проживание в

стационарном   учреждении   социального   обслуживания;    отбывание

наказания  в  учреждениях  пенитенциарной  системы;  перемена  места

жительства; смена фамилии, имени, отчества (при наличии); вступление

в брак, закрытие  (изменение)  расчетного  счета, предъявленного для

перечисления выплаты), необходимо в течение  10-ти  дней  сообщить в

ОГКУ       "Центр      социальной       поддержки        населения".

На основании статьи  160  Жилищного  кодекса  Российской   Федерации

компенсация расходов на  оплату жилых помещений и коммунальных услуг

предоставляется гражданам  при  отсутствии  у  них  задолженности по

оплате жилых помещений и коммунальных услуг, в т.ч. по оплате взноса

на уплату капитального ремонта  общего  имущества   многоквартирного

дома или при заключении и (или) выполнении  гражданами соглашений по

ее погашению.