Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 25 октября 2019 г. N 1418 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Самарской области" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 25 октября 2019 г. N 1418
"Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Самарской области"

В соответствии с приказом Минздрава России и Минтруда России от 31.05.2019 N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья" (далее - приказ N 345н/372н), приказом Минздрава России от 10.07.2019 N 505н "Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи" в целях совершенствования организации и повышения качества оказания паллиативной медицинской помощи в Самарской области приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

маршрутизацию взрослого населения для оказания паллиативной специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской (далее - маршрутизация);

рекомендуемую форму заключения лечащего врача, выявившего медицинские показания для оказания паллиативной медицинской помощи (далее - заключение лечащего врача);

анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи;

форму отчета медицинской организации о выдаче пациентам медицинских изделий для проведения респираторной поддержки на дому.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, обеспечить:

оказание паллиативной медицинской помощи взрослому населению, в том числе комплектование структурных подразделений, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, в соответствии с приказом N 345н/372н;

при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях предоставление пациенту медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, по перечню, утвержденному приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому", в соответствии с Порядком передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 10.07.2019 N 505н;

направление пациентов с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому, в соответствии с маршрутизацией, утвержденной настоящим Приказом, в ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 4", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" для подбора медицинских изделий для респираторной поддержки и обеспечения ими;

оказание паллиативной специализированной медицинской помощи взрослому населению в соответствии с маршрутизацией, утвержденной настоящим Приказом;

выдачу медицинского заключения о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи (далее - медицинское заключение) пациентам со злокачественными новообразованиями врачами-онкологами при наличии гистологически верифицированного диагноза, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами, врачами-специалистами при наличии заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения;

выдачу медицинского заключения пациентам со злокачественными новообразованиями при отсутствии гистологически верифицированного диагноза и/или заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения и пациентам неонкологического профиля врачебной комиссией медицинской организации, в которой наблюдается и лечится пациент, или консилиумом врачей;

работу врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) по паллиативной медицинской помощи;

обучение заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе по программам повышения квалификации по паллиативной медицинской помощи в срок до 01.01.2020;

наличие в штате не менее 1 врача, имеющего подготовку по программам повышения квалификации по паллиативной медицинской помощи, с возложением на него обязанности по участию в заседаниях врачебной комиссии (подкомиссии), консилиумах врачей при рассмотрении вопросов о признании пациента имеющим медицинские показания к паллиативной медицинской помощи в срок до 01.01.2020;

внесение в протокол врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), консилиума врачей информации об условиях оказания паллиативной медицинской помощи с учетом маршрутизации, утвержденной настоящим Приказом, о направлении пациента на медико-социальную экспертизу, о направлении обращения о предоставлении пациенту социального обслуживания, об обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, в том числе для респираторной поддержки на дому;

оформление заключения лечащего врача и анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи, утвержденных настоящим Приказом, для представления их в дальнейшем на врачебную комиссию или консилиум врачей.

3. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области "Самарская городская больница N 4" (Виктор) и "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" (Ренцу) обеспечить:

учет взрослых пациентов с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому (далее - пациенты);

подбор и обеспечение взрослых пациентов медицинскими изделиями респираторной поддержки для использования на дому (далее - медицинские изделия) с формированием при наличии очередности листа ожидания;

ежемесячный мониторинг выдачи пациентам медицинских изделий и передачу в управление организации первичной медико-санитарной помощи и профилактики заболеваний министерства здравоохранения Самарской области (Михальченко) до 5 числа месяца, следующего за отчетным, сведений в соответствии с формой отчета медицинской организации о выдаче пациентам медицинских изделий для проведения респираторной поддержки на дому, утвержденной настоящим приказом.

4. Рекомендовать руководителям иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Самарской области, руководствоваться настоящим приказом при оказании паллиативной медицинской помощи взрослому населению.

5. Управлению организационной деятельности департамента информатизации, организационной деятельности и лицензирования министерства здравоохранения Самарской области (Матееску):

довести настоящий приказ до сведения заинтересованных лиц;

обеспечить опубликование настоящего приказа в еженедельном издании "Информационный вестник здравоохранения Самарской области";

направить электронную копию настоящего приказа в формате pdf и docx (doc) в Региональный информационный центр общероссийской сети распространения правовой информации;

направить копию настоящего приказа в министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области.

6. Признать утратившими силу следующие приказы министерства здравоохранения Самарской области:

от 05.02.2019 N 108 "О маршрутизации взрослого населения для оказания паллиативной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области";

от 21.11.2018 N 1395 "Об организации обеспечения лиц старше 18 лет с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому, медицинскими изделиями в медицинских организациях Самарской области в рамках оказания паллиативной медицинской помощи";

от 25.03.2019 N 386 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 21.11.2018 N 1395 "Об организации обеспечения лиц старше 18 лет с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении по жизненным показаниям респираторной поддержки на дому, медицинскими изделиями в медицинских организациях Самарской области за счет средств федерального бюджета".

7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр здравоохранения Самарской области

М.А. Ратманов

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Самарской области
от 25.10.2019 N 1418

Маршрутизация
взрослого населения для оказания паллиативной специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области

N п/п	Наименование учреждения	Структурное подразделение	Территории обслуживания
1	ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер"	кабинет паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Отрадный, г.о. Чапаевск, г.о. Кинель, г.о. Похвистнево, Алексеевский район, Нефтегорский район, Волжский район, Кинельский район, Красноярский район, Безенчукский район, Хворостянский район, Приволжский район, Красноармейский район, Похвистневский район, Кинель-Черкасский район, Борский район, Богатовский район, Большечерниговский район, Большеглушицкий район, Пестравский район, Елховский район, Кошкинский район, Сергиевский район, Челно-Вершинский район, Шенталинский район, Клявлинский район, Камышлинский район, Исаклинский район
		отделение выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Чапаевск, Волжский район
2	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 7"	отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Кинель, г.о. Чапаевск, Безенчукский район, Волжский район, Кинельский район, Красноармейский район, Пестравский район, Хворостянский район, Приволжский район, Красноярский район, Елховский район, Кошкинский район, Челно-Вершинский район
		отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Самара (Красноглинский, Кировский, Промышленный, Советский, Железнодорожный районы)
3	ГБУЗ "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн"	отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Чапаевск,
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым (для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких)	Самарская область
4	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая поликлиника N 15 Промышленного района"	кабинет паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара (Промышленный, Советский районы)
5	ГБУЗ СО "Самарская медико-санитарная часть N 2 Промышленного района"	кабинет паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Самара (Промышленный, Кировский районы)
6	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 10"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Самара (Куйбышевский, Самарский районы)
7	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 4"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Самара (Ленинский, Октябрьский районы)
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым (для пациентов с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания и нуждающихся в проведении респираторной поддержки на дому)	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Отрадный, г.о. Чапаевск, г.о. Кинель, г.о. Похвистнево, Алексеевский район, Нефтегорский район, Волжский район, Кинельский район, Красноярский район, Безенчукский район, Хворостянский район, Приволжский район, Красноармейский район, Похвистневский район, Кинель-Черкасский район, Борский район, Богатовский район, Большечерниговский район, Большеглушицкий район, Пестравский район, Елховский район, Кошкинский район, Сергиевский район, Челно-Вершинский район, Шенталинский район, Клявлинский район, Камышлинский район, Исаклинский район
8	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5"	кабинет паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Тольятти, г.о. Жигулевск, г.о. Октябрьск, г.о. Сызрань, Ставропольский район, Сызранский район, Шигонский район
		отделение выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Тольятти, г.о. Жигулевск, Ставропольский район
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым (для пациентов с заболеваниями, вызывающими нарушение функции дыхания, и нуждающихся в проведении респираторной поддержки на дому)	г.о. Тольятти, г.о. Жигулевск, г.о. Октябрьск, г.о. Сызрань, Ставропольский район, Сызранский район, Шигонский район
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым (для пациентов с ВИЧ-инфекцией)	г.о. Тольятти
9	ГБУЗ СО "Сызранская городская больница N 3"	отделение выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Сызрань, г.о. Октябрьск, Сызранский район, Шигонский район
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Сызрань, г.о. Октябрьск, Сызранский район, Шигонский район
		отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Сызрань
10	ГБУЗ СО "Новокуйбышевская центральная городская больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Новокуйбышевск
11	ГБУЗ СО "Чапаевская центральная городская больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Чапаевск
12	ГБУЗ СО "Жигулевская центральная городская больница"	отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	г.о. Жигулевск, г.о. Тольятти, Ставропольский район
		отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Жигулевск, г.о. Тольятти
13	ГБУЗ "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД"	отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым (для пациентов с ВИЧ-инфекцией)	г.о. Самара, г.о. Новокуйбышевск, г.о. Отрадный, г.о. Чапаевск, г.о. Кинель, г.о. Похвистнево, г.о. Жигулевск, г.о. Октябрьск, г.о. Сызрань, Алексеевский район, Нефтегорский район, Волжский район, Кинельский район, Красноярский район, Безенчукский район, Хворостянский район, Приволжский район, Красноармейский район, Похвистневский район, Кинель-Черкасский район, Борский район, Богатовский район, Большечерниговский район, Большеглушицкий район, Пестравский район, Елховский район, Кошкинский район, Сергиевский район, Челно-Вершинский район, Шенталинский район, Клявлинский район, Камышлинский район, Исаклинский район, Ставропольский район, Сызранский район, Шигонский район
14	ГБУЗ СО "Октябрьская центральная городская больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Октябрьск
15	ГБУЗ СО "Безенчукская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Безенчукский район
16	ГБУЗ СО "Богатовская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Богатовский район
17	ГБУЗ СО "Большеглушицкая центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Большеглушицкий район
18	ГБУЗ СО "Борская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Борский район
19	ГБУЗ СО "Большечерниговская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Большечерниговский район
20	ГБУЗ СО "Волжская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Волжский район
21	ГБУЗ СО "Елховская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Елховский район
22	ГБУЗ СО "Исаклинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Исаклинский район
23	ГБУЗ СО "Камышлинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Камышлинский район
24	ГБУЗ СО "Кинельская центральная больница города и района"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Кинель, Кинельский район
25	ГБУЗ СО "Кинель-Черкасская центральная районная больница"	отделение выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым	Кинель-Черкасский район, Богатовский район, Борский район, Похвистневский район, г.о. Отрадный
		отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	Кинель-Черкасский район, г.о. Отрадный, Похвистневский район, Борский район, Богатовский район, Сергиевский район, Исаклинский район, Шенталинский район, Клявлинский район, Камышлинский район
		отделение (палаты) сестринского ухода	Кинель-Черкасский район, г.о. Отрадный
26	ГБУЗ СО "Клявлинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Клявлинский район
27	ГБУЗ СО "Кошкинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Кошкинский район
28	ГБУЗ СО "Красноармейская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Красноармейский район
29	ГБУЗ СО "Красноярская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Красноярский район
30	ГБУЗ СО "Нефтегорская центральная районная больница"	отделение (палаты) паллиативной медицинской помощи взрослым	Нефтегорский район, Алексеевский район, Большеглушицкий район, Большечерниговский район
		отделение (палаты) сестринского ухода	Нефтегорский район, Алексеевский район
31	ГБУЗ СО "Пестравская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Пестравский район
32	ГБУЗ СО "Похвистневская центральная больница города и района"	отделение (палаты) сестринского ухода	г.о. Похвистнево, Похвистневский район
33	ГБУЗ СО "Приволжская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Приволжский район
34	ГБУЗ СО "Сергиевская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Сергиевский район
35	ГБУЗ СО "Ставропольская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Ставропольский район, г.о. Тольятти
36	ГБУЗ СО "Сызранская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Сызранский район
37	ГБУЗ СО "Хворостянская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Хворостянский район
38	ГБУЗ СО "Челно-Вершинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Челно-Вершинский район
39	ГБУЗ СО "Шенталинская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Шенталинский район
40	ГБУЗ СО "Шигонская центральная районная больница"	отделение (палаты) сестринского ухода	Шигонский район

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Самарской области
от 25.10.2019 N 1418

Рекомендуемая форма

Заключение
лечащего врача, выявившего медицинские показания для оказания паллиативной медицинской помощи

"___" __________ 20___ г.

1. Ф.И.О. пациента _________________________________________________

2. Дата рождения/возраст ___________________________________________

3. Адрес регистрации _______________________________________________

4. Адрес фактического проживания ___________________________________

5. Социальный   статус (проживание   в семье, наличие родственников,

имеющих возможность осуществлять уход, их количество) ______________

6. Основной диагноз ________________________________________________

7. Анамнез заболевания _____________________________________________

8. Объективный статус ______________________________________________

9. Результаты  клинико-лабораторных, инструментальных   исследований

____________________________________________________________________

10. Жалобы  и  ведущий синдром (хронический болевой синдром, одышка,

отеки, слабость, тошнота, рвота, запор, асцит и т.д.)

____________________________________________________________________

11. Иные   сведения, необходимые   для   принятия   решения  наличии

медицинских  показаний для оказания паллиативной медицинской помощи,

сопутствующие заболевания __________________________________________

12. Количество   баллов  по  результатам заполнения анкеты пациента,

имеющего   признаки  нуждаемости в оказании паллиативной медицинской

помощи _____________________________________________________________

13. Оценка по шкале PPS для оценки общей активности больных ________

14. Наличие болевого синдрома, степень выраженности, оценка в баллах

по шкале ___________________________________________________________

15. Условия оказания паллиативной медицинской помощи _______________

16. Необходимость     в     обеспечении   медицинскими    изделиями,

предназначенными для  поддержания функций органов и систем организма

человека, в  том  числе для респираторной поддержки на дому (да/нет,

какими) ____________________________________________________________

17. Необходимость социального обслуживания _________________________

18. Необходимость направления на медико-социальную экспертизу

____________________________________________________________________

________________________ _________________ _________________________

должность лечащего врача       подпись               Ф.И.О.

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Самарской области
от 25.10.2019 N 1418

Анкета
пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

N п/п	Медицинские показания	Показатель
		да	нет
1	Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи:
1.1	ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
1.2	снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
1.3	потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.
1.4	Иные критерии (при наличии - указать)
2	Показатели тяжести заболевания
2.1	Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л независимо от острых приступов декомпенсации
2.2	Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу
2.3	Устойчивые пролежни (стадии 3-4)
2.4	Устойчивый делирий
2.5	Устойчивая дисфагия
3	Критерии при отдельных заболеваниях
3.1	Злокачественное новообразование:
3.1.1	наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию или наличии противопоказаний к ее проведению;
3.1.2	наличие метастатических поражений центральной нервной системы, печени, легких;
3.1.3	наличие боли и других тяжелых проявлений заболевания
3.2	Заболевание органов дыхания:
3.2.1	дыхательная недостаточность 3 степени в период ремиссии заболевания (одышка в покое или при незначительной физической нагрузке);
3.2.2	нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности
3.3	Заболевание органов кровообращения:
3.3.1	конечные стадии хронической сердечной недостаточности (III и IV функциональный класс по NYHA);
3.3.2	неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/другие формы ИБС (более 3 раз за последние 12 мес.);
3.3.3	клапанные пороки сердца без возможности их оперативной коррекции, наличие иных значимых структурных поражений камер сердца или коронарных сосудов без возможности проведения реваскуляризационных и/или реконструктивных вмешательств;
3.3.4	наличие сочетанной соматической и/или психической патологии, значимо влияющей на качество жизни и/или симптомы основного заболевания;
3.3.5	одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке;
3.3.6	результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (< 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии > 70 мм рт. ст.);
3.3.7	стабильная стенокардия 3 и 4 функциональных классов (одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке);
3.3.8	тяжелое, неоперабельное заболевание периферических сосудов
3.4	Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения:
3.4.1	персистирующая кома различной степени или состояние минимального сознания, когнитивные нарушения;
3.4.2	прогрессирующее нарушение глотания;
3.4.3	нарушение функции тазовых органов;
3.4.4	расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;
3.4.5	парезы и параличи со значительной потерей функции;
3.4.6	наличие хронических ран и контрактур.
3.5	Дегенеративные заболевания нервной системы, боковой амиотрофический склероз и другие заболевания двигательных нейронов, рассеянный склероз, дегенеративные заболевания экстрапирамидной системы:
3.5.1	прогрессирующее нарушение глотания;
3.5.2	расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;
3.5.3	нуждаемость в длительной кислородотерапии;
3.5.4	нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности
3.6	Заболевания печени:
3.6.1	тяжесть цирроза печени по шкале Чайлд-Пью не менее 10 баллов (стадия C);
3.6.2	цирроз с одним или несколькими осложнениями в течение прошедшего года;
3.6.3	асцит, резистентный к действию диуретиков;
3.6.4	печеночная энцефалопатия;
3.6.5	гепаторенальный синдром;
3.6.6	спонтанный бактериальный перитонит;
3.6.7	повторные кровотечения из варикозно расширенных вен;
3.6.8	невозможность проведения пересадки печени
3.7	Заболевание почек:
3.7.1	хроническая почечная недостаточность 4 или 5 стадии (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.) с прогрессивным ухудшением;
3.7.2	прекращение диализа или отказ от его начала
3.8	Различные формы деменции, в том числе болезни Альцгеймера:
3.8.1	утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев на фоне специализированной терапии;
3.8.2	прогрессирующее нарушение глотания;
3.8.3	нарушение функции тазовых органов;
3.8.4	расстройства речевой деятельности, препятствующие речевому общению и социальному взаимодействию;
3.8.5	высокий риск падения и/или эпизоды падения в прошлом;
3.8.6	наличие хронических ран и контрактур
3.9	Социально значимое инфекционное заболевание в терминальной стадии развития:
3.9.1	терминальная стадия ВИЧ-инфекции;
3.9.2	ВИЧ-инфекция с морфологически подтвержденным диагнозом распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению;
3.9.3	ВИЧ-инфекция с хроническим болевым синдромом, обусловленным злокачественным новообразованием;
3.9.4	ВИЧ-инфекция с длительным болевым синдромом иной этиологии
3.9.5	ВИЧ-инфекция с тяжелыми мнестико-интеллектуальными нарушениями (деменцией), двигательными неврологическими расстройствами, возникшими в результате перенесенных оппортунистических и вторичных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления психоактивными веществами;
3.9.6	ВИЧ-инфекция с глубокими трофическими расстройствами (трофическими язвами, пролежнями);
3.9.7	туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью/туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью при неэффективности 2 курсов полноценной контролируемой химиотерапии;
3.9.8	туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью/туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью после двукратного прерывания лечения при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты;
3.9.9	фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких независимо от лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза при отсутствии эффективности терапевтического лечения и невозможности выполнить хирургическое вмешательство по тяжести состояния основного заболевания, в том числе осложнений туберкулеза (сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов, поражение костей) или при наличии тяжелых сопутствующих поражений;
3.9.10	генерализованный туберкулез и отказ от высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции
3.10	Иные заболевания и критерии (при наличии - указать)
4	Общее количество положительных ответов ("да")

Примечания.

При выявлении двух и более общих медицинских показаний у пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний.

При наличии более 3 положительных ответов ("да") в анкете врачебной комиссией (подкомиссией врачебной комиссии), консилиумом врачей медицинской организации выдается медицинское заключение о наличии медицинских показаний для паллиативной медицинской помощи (за исключением взрослых со злокачественными новообразованиями).

К анкете прилагается оценка функционального состояния пациента по шкале PPS и оценка боли у пациента по шкале.

В случае использования иных шкал оценки состояния/функциональной активности пациента к анкете прилагается бланк соответствующей шкалы, в таком случае в анкете отмечается пункт 1.2.

В случае использования "Шкалы PPS для оценки общей активности больных при паллиативном лечении" в анкете отмечается пункт 2.2, пункт 1.2 не отмечают.

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения Самарской области
от 25.10.2019 N 1418

Форма

Отчет
медицинской организации о выдаче пациентам медицинских изделий для проведения респираторной поддержки на дому

         _____________________________________________

             (наименование медицинской организации)

                    за ___________________ г.

                        (отчетный период)

N п/п	Наименование показателя	Значение (количество пациентов)
1	Количество пациентов, нуждающихся в медицинских изделиях для проведения респираторной поддержки на дому, всего
1.1	из них количество пациентов, нуждающихся в обеспечении аппаратами ИВЛ
2	Количество пациентов, обеспеченных медицинскими изделиями для проведения респираторной поддержки на дому (далее - медицинские изделия), всего
2.1	в том числе: количество пациентов, обеспеченных аппаратами ИВЛ в комплекте: респираторный блок, контур пациента с держателем и увлажнителем, сумка (укладка) для транспортировки, шланг соединения с источником кислорода;
2.2	количество пациентов, обеспеченных кислородным концентратором медицинским;
2.3	количество пациентов, обеспеченных вакуумным электроотсосом;
2.4	количество пациентов, обеспеченных пульсоксиметром
3	Количество возвращенных медицинских изделий
4	Количество неисправных медицинских изделий (находящихся на ремонте)
5	Количество медицинских изделий, планируемых к передаче

Руководитель   __________________________  _________________________

                        (Ф.И.О.)                    подпись

Ответственный

исполнитель    __________________________  _________________________

                        (Ф.И.О.)                    подпись

Дата ____________