Приложение. Заявление на оказание комплекса мероприятий по сопровождаемому проживанию

Приложение
к Порядку предоставления
комплекса социальных услуг по
сопровождаемому проживанию
инвалидов, в том числе детей-инвалидов

Представитель:                   Директору

__________________________       _________________________________

    (Ф.И.О. полностью)              (Ф.И.О. руководителя)

паспорт:                         __________________________________

серия _______ N _________          (Ф.И.О. заявителя полностью)

выдан (кем, когда): _____        Проживающего по адресу:

_________________________        __________________________________

Контактный телефон: _____        __________________________________

_________________________        контактный телефон _______________

                                 паспорт (свидетельство):

                                 серия _________ N ________________

                                 выдан (кем, когда) _______________

                           Заявление

Прошу оказать комплекс мероприятий по сопровождаемому проживанию ___

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

Прилагаю документы: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" ____________ 20 ____ г.               подпись _________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на сбор, обработку, в том

числе автоматизированную, хранение и передачу третьими лицами в

системе информационного обмена своих персональных данных, указанных

в настоящем заявлении

"___" ___________ 20 ___ г.            подпись ___________________

Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством

Российской Федерации за достоверность сведений, содержащихся в

настоящем заявлении и представленных им документах.

"___" ___________20 ____ г.            подпись _____________________