Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда и
занятости Орловской области государственной
услуги по организации государственной
экспертизы условий труда

   На бланке организации            Члену Правительства Орловской

(только для юридических лиц)           области - руководителю

                                    Департамента социальной защиты,

                                     опеки и попечительства, труда

                                     и занятости Орловской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

_________________________________________________________________________

     указывается цель экспертизы:

     а) качества проведения специальной оценки условий труда;

     б)  правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за

работу с вредными и (или) опасными условиями труда;

     в) фактических условий труда работников.

     В заявлении указываются следующие сведения:

     -  полное  наименование  заявителя  (для  юридических  лиц заявление

оформлять    на  фирменном  бланке  организации,  содержащем  необходимые

реквизиты),    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  заявителя  (для

физических лиц);

     - почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии);

     -   индивидуальный  номер  рабочего  места,  наименование  профессии

(должности)  работника  (работников), занятого на данном рабочем месте, с

указанием   структурного  подразделения  работодателя  (при  наличии),  в

отношении  условий  труда  которого  должна  проводиться  государственная

экспертиза условий труда;

     -  сведения  о ранее проведенных государственных экспертизах условий

труда (при наличии);

     в    случае,  если  объектом  экспертизы  является  оценка  качества

проведения специальной оценки условий труда:

          -    сведения    об    организации  (организациях), проводившей

специальную оценку условий труда;

     -  сведения  об  оплате  государственной экспертизы (для заявителей,

указанных в пунктах 37 - 38 настоящего регламента).

Документы согласно перечню прилагаются (при наличии).

Приложения: 1...;

            2...;

____________________

(дата) <1>

___________________ ___________ _________________________________________

    (должность) <2>  (подпись)               (инициалы, фамилия)

(для юридических лиц подпись руководителя, печать (при наличии)

--------------------------------

     <1>  юридическими  лицами не указывается, если эти данные содержатся

в реквизитах на официальном бланке организации

     <2> физическими лицами не указывается