Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Кодексу Алтайского края

о выборах, референдуме,

отзыве депутатов и выборных

должностных лиц

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность ________________________________________________________

            (наименование должности выборного должностного лица

------------------------------------------------------------------

                     местного самоуправления)

------------------------------------------------------------------

    (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения, основное

------------------------------------------------------------------

место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия

------------------------------------------------------------------

     основного места работы или службы - род занятий), место

------------------------------------------------------------------

     жительства (наименование района, поселения), выдвинутого

------------------------------------------------------------------

  избирателем, группой  избирателей, избирательным объединением,

------------------------------------------------------------------

         избирательным блоком, в порядке самовыдвижения)

    Место, где проводился сбор подписей --------------------------

                                            (район, поселение)

------------------------------------------------------------------

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира)

Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

Подпись

Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: --------------------------------------

                             (фамилия, имя, отчество, адрес места

------------------------------------------------------------------

жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число

------------------------------------------------------------------

    и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или

------------------------------------------------------------------

       заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                              ------------------------------------

                                  (подпись и дата ее внесения)

Кандидат ---------------------------------------------------------

                         (фамилия, имя, отчество)

                              ------------------------------------

                                  (подпись и дата ее внесения)

Примечания. 1. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования соответствующего закона.

2. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указывается наименование соответствующего иностранного государства.

3. В подписном листе указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, о членстве в котором он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении.

4. В графе "Адрес места жительства" в качестве адреса могут указываться только улица, дом, квартира избирателя, если он проживает в месте, где проводился сбор подписей.

Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, в качестве адреса указывают номер и место дислокации соответствующей воинской части.

5. При изготовлении подписных листов допускается разделение графы "Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа" на две самостоятельные графы "Серия и номер паспорта или заменяющего его документа" и "Дата выдачи паспорта или заменяющего его документа".

6. При заполнении графы "Фамилия, имя, отчество" и соответствующих строк подписного листа имя и отчество указываются полностью.