Приложение 2. Заявление о разрешении вступить в брак

Приложение 2
к административному
регламенту

                                   Главе города Ульяновска

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) несовершеннолетнего

                                                 заявителя)

                                   ______________________________________

                                           (наименование документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан документ,

                                              дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                   проживающей (его) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

проживающим (ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

по причине _____________________________________________________________.

              (рождение ребенка, беременность, установление отцовства,

                        длительная служебная командировка)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

          (указывается перечень всех прилагаемых документов с указанием

                               количества страниц)

     Прошу уведомить меня о принятом решении ___________________________.

               (указать способ уведомления заявителя - по телефону либо

                             посредством электронной почты)

"__" _________ 20_ г.                                   _________________

                                                            (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

в   соответствии   с ч. 4 ст.  9  Федерального  закона  от   27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован (а) по адресу: __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                     сведения о дате выдачи документа и

                                            выдавшем его органе)

в целях _________________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие администрации города Ульяновска, находящейся по адресу:   г.

Ульяновск, ул. Кузнецова, д. 7, на обработку  моих  персональных  данных,

а именно ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"__" _________ 20_ г.                   _______________/_________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)