Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией городского округа "Город Хабаровск" , а также посадку (взлет) на расположенные в границах городского округа "Город Хабаровск" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных
летательных аппаратов, подъемов
привязных аэростатов над территорией
городского округа "Город Хабаровск",
а также посадки (взлета) на расположенные в
границах городского округа "Город Хабаровск"
площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                                 В администрацию  города  Хабаровска

                                 от ________________________________

                                    (наименование юридического лица;

                                 ___________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (при

                                 ___________________________________

                                       наличии) физического лица)

                                 ___________________________________

                                 (адрес места нахождения/жительства)

                                 ИНН налогоплательщика: ____________

                                 Сведения о государственной

                                 регистрации юридического

                                 лица/индивидуального

                                 предпринимателя ___________________

                                 Телефон/факс ______________________

                                 Электронный адрес: ________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией городского округа "Город Хабаровск" , а также посадку (взлет) на расположенные в границах городского округа "Город Хабаровск" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Прошу выдать разрешение  на выполнение  над  территорией городского

округа "Город Хабаровск" ___________________________________________

                         (авиационных  работ,  парашютных  прыжков,

____________________________________________________________________

демонстрационных полетов, полетов беспилотных летательных аппаратов,

____________________________________________________________________

 подъема привязных  аэростатов, посадку  (взлет) на расположенные в

____________________________________________________________________

 границах городского  округа "Город Хабаровск" площадки, сведения о

____________________________________________________________________

 которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации)

с целью: ___________________________________________________________

         (указать цель  выполнения  авиационных  работ,  парашютных

____________________________________________________________________

 прыжков, демонстрационных полетов, полетов беспилотных летательных

____________________________________________________________________

 аппаратов,  подъема  привязного  аэростата,  посадку,  (взлет)  на

____________________________________________________________________

 расположенные  в границах  городского  округа  "Город   Хабаровск"

     площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

                     аэронавигационной информации)

на воздушном судне: ________________________________________________

                     (указать  количество  и  тип  воздушных судов,

____________________________________________________________________

 государственный регистрационный  (опознавательный) знак воздушного

____________________________________________________________________

                   судна (если известно заранее)

государственный (регистрационный) опознавательный знак _____________

заводской номер (при наличии) ______________________________________

место использования воздушного пространства: _______________________

____________________________________________________________________

 (район  проведения  авиационных  работ,  демонстрационных полетов,

____________________________________________________________________

 полетов  беспилотных  летательных  аппаратов, посадочные площадки,

____________________________________________________________________

 площадки  приземления  парашютистов,  место   подъема   привязного

____________________________________________________________________

аэростата, площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

____________________________________________________________________

                   аэронавигационной информации)

Срок использования воздушного пространства:

дата начала использования: _________________________________________

дата окончания использования: ______________________________________

время использования воздушного пространства ________________________

                                           (планируемое время начала

____________________________________________________________________

            и окончания использования воздушного пространства)

Прилагаю  документы,  необходимые для  предоставления  муниципальной

услуги: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сообщаю,  что в  соответствии  с Федеральным  законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  я даю  согласие  на  обработку, а

также, в случае необходимости, передачу  моих персональных данных в

рамках действующего законодательства Российской Федерации.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в

форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте

 в форме электронного  документа,  направить почтовым  отправлением

(нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме  запроса и  документов,  необходимых для

получения  муниципальной  услуги,  прошу  вручить   лично  в  форме

документа на бумажном носителе, направить  по  электронной  почте в

форме   электронного  документа,  направить  почтовым  отправлением

(нужное подчеркнуть).

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу

вручить лично в форме документа на бумажном  носителе, направить по

электронной почте в форме электронного документа, направить почтовым

 отправлением (нужное подчеркнуть).

"____" ________ 20__ г. __________ _________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: