Приложение N 2. Акт обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

Акт
обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной
социальной помощи на основе социального контракта, подпись, дата)

Дата проведения обследования "____" ______________ 20___ года

     Обследование  условий  семейного  и  материально-бытового  положения

гражданина,  обратившегося за оказанием государственной социальной помощи

на  основе  социального  контракта,  проведено по адресу его фактического

проживания:

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

1. Граждане, проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.) и качество жилого помещения (дом: кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты: сухие, светлые, проходные, пр.):

3. Площадь жилого помещения: общая ________ кв. м, жилая _______ кв. м, число комнат: ________, благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, и т.д.):

4. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки:

____________________________________________________________________ ______.

5. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника, др.): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

6. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек, их характеристика: _____

____________________________________________________________________ ______.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется):

9. Обеспеченность семьи продуктами питания:

________________________________.

10. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат:

благополучный, асоциальный): _____________________________________________.

Заключение по результатам обследования:

1) выявленные трудности (проблемы) семьи:

2) возможности, потенциал семьи по выходу на более высокий уровень жизни: _____

Обследование проведено специалистами: ___________________________________

                                        (указывается наименование органа)

_________________________ _______________ _______________________________

      (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)

_________________________ _______________ _______________________________

      (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:

(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощью на основе социального контракта, подпись, дата)