Приложение N 10. Заявление о социальной помощи

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа социальной защиты населения

    и труда при Министерстве труда и социального развития Республики

                            Саха (Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу __________________________________________________

фактически проживающего _________________________________________________

Контактный телефон _______________________ N СНИЛС ______________________

ИНН ________________________________________________

Прошу назначить мне (моей семье)   государственную   социальную помощь на

основе социального контракта на реализацию следующих мероприятий: _______

____________________________________________________________;

перечислением на счет, реквизиты которого приложены к настоящему заявлению.

Сообщаю сведения о составе семьи*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и СР РС (Я) _____________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления государственной социальной помощи на основе социального контракта, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" ____________ 20___ г.   _________________    ______________________

    (дата)                      (подпись)          (расшифровка подписи)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Предупрежден (а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на основе социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат по указанному контракту

                                                  _______________________

                                                       (подпись)

Предупрежден (а) о том, что при невыполнении условий социального контракта, не имею права претендовать на государственную социальную помощь в течение 2-х лет:

                                                  _______________________

                                                       (подпись)

Согласен(на) на обработку представленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основе социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения Республики Саха (Якутия) "Управление социальной защиты населения", с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

N N пп	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен(на) на обработку персональных данных (подпись)	Согласен(на) на заключение социального контракта (подпись)
1
2

"___" ____________ 20___ г.    _________________    _____________________

      (дата)                        (подпись)       (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

и т.д.

"___" ____________ 20___ г.    _________________    _____________________

      (дата)                        (подпись)       (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста