Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

                         В государственное казенное учреждение Республики

                         Саха (Якутия) "Управление социальной защиты

                         населения при Министерстве труда и социального

                         развития"

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания, почтовый индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон домашний: 8 (___) _______________________________________________

Телефон мобильный: 8 (___) ______________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	место рождения

ИНН _______________________________________________

СНИЛС _____________________________________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

____________________________________________________________________ _____________

2. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг на основе социального контракта в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

____________________________________________________________________ _____________.

3. Сообщаю сведения о составе семьи*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

4. Сообщаю сведения о своих доходах (доходах членов моей семьи) согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи":

Ф.И.О заявителя
NN пп	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников:
	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
	ежемесячное пособие на ребенка
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту,
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности:
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
7.	Другие доходы:
	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	алименты, получаемые членами семьи
	проценты по банковским вкладам
	наследуемые и подаренные денежные средства;
Итого за 3 месяца

Ф.И.О члена семьи заявителя
NN пп	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников:
	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
	ежемесячное пособие на ребенка
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту,
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности:
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
7.	Другие доходы:
	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
	алименты, получаемые членами семьи
	проценты по банковским вкладам
	наследуемые и подаренные денежные средства;
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи, уплаченные алименты в  сумме

____________________________________________________________________ руб.

                        (сумма прописью)

в пользу ________________________________________________________________

               (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                          производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности:

5.1. Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество, в том числе используемое под коммерческие цели 1) 2) 3)

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

5.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации	Год выпуска
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный и воздушный транспорт
	1)
	2)
7.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина.

6. Сообщаю   о   наличии (отсутствии)   исполнительного  производства   в

отношении меня __________________________________________________________

                               (да или нет)

_________________________________________________________________________

  (при наличии исполнительного производства указать сумму взыскания и

       остаток задолженности на дату подачи заявления)

7. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение и выплату государственной социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

8. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю _______________

                                                             (подпись)

     9.  Предупрежден(а)   об ответственности по статье 159.2 Уголовного

кодекса  Российской  Федерации  за  представление заведомо ложных и (или)

недостоверных  сведений  при  получении государственной социальной помощи

на  основе социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих

прекращение выплат по указанному контракту

_____________________________________.

               (подпись)

10. Согласен(на) на обработку представленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основе социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения Республики Саха (Якутия) "Управление социальной защиты населения", с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

N N пп	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен(на) на обработку персональных данных (подпись)	Согласен(на) на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3
4
5
6
7

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
Дата	"__"		20		г.	Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

и т.д.

"_____" ________________ 20____ г.                    ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста