Приложение 4. Расписка в принятии документов к рассмотрению

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Бесплатное предоставление гражданам,
имеющих трех и более детей, земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности, или земельных участков,
государственная собственность на которые не разграничена на территории
муниципального образования Западнодвинский район Тверской области"

Расписка
в принятии документов к рассмотрению

/---\

|   |

\---/_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу

/---\

|   |

\---/_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

наименование филиала ГАУ "МФЦ"

от _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя - физического лица, наименование заявителя - юридического лица)

приняты к рассмотрению следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Наличие документов	Кол-во листов
1
2
3
4
5

Дата приема документов __________________

Документы принял

___________________________________                    _____________

      (Должность, Ф.И.О.)                                (подпись)