Приложение N 2. Направление на химико-токсикологические исследования

Приложение N 2
к приказу
от 12.09.2019 N 18/пр/944

                                               Медицинская документация

                                               Учетная форма N 452/у-06

                                               __________________________

                                               (наименование медицинской

                                                       организации)

                                 Направление

                 на химико-токсикологические исследования

"__" ____________ 201_ г.                                    N __________

в _______________________________________________________________________

         (наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

_________________________________________________________________________

      (наименование структурного подразделения, выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы освидетельствуемого)

_________________________________________________________________________

Код биологического объекта ______________________________________________

Дата и время отбора объекта _____________________________________________

Условия хранения объектов _______________________________________________

Биологический объект и его количество и показатели ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный клинический диагноз _____________________________________

_________________________________________________________________________

Цель химико-токсикологических исследований ______________________________

                                                   (на обнаружение

_________________________________________________________________________

     какого вещества (средства) или группы веществ (средств) требуется

_________________________________________________________________________

                                провести исследования)

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ ______________________

Ф.И.О. врача (фельдшера), выдавшего направление

_________________________ _____________________

                                 (подпись)