Часть II "Профилактическое консультирование в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения"

Часть II
"Профилактическое консультирование в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения"

Профилактическое консультирование - эффективная технология профилактики ХНИЗ и коррекции факторов риска их развития, включенное в программу профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения.

Каждый гражданин, прошедший профилактическое консультирование должен быть информирован об основах здорового образа жизни, порядке действий в случае возникновения жизнеугрожающих состояний, получить адресную профилактическую консультацию, способствующую формированию мотивации к ведению здорового образа жизни и коррекции выявленных факторов риска развития ХНИЗ, и других патологических состояний.

2.1 Виды профилактического консультирования (согласно приказ МЗ РФ N 124н от 13.03.2019)

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

Порядком утвержденным приказом Минздрава Российской Федерации от 13.03.2019 г. N 124н) определены формы, показания и способы проведения профилактического консультирования ⁵:

A) разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению

Б) краткое индивидуальное профилактическое консультирование;

B) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование;

Г) групповое углубленное профилактическое консультирование (школы пациентов).

В таблице 2.1. представлены целевые группы и показания к проведению перечисленных выше видов профилактического консультирования в рамках и вне рамок диспансеризации и их характеристика.

Таблица 2.1. - Профилактическое консультирование при проведении ПМО и диспансеризации (на основании приказа Минздрава Российской Федерации от 13.03.2019г. N 124н)

Вид консультирования	Целевая группа	Где проводится	Когда проводится
			В рамках	Вне рамок
Разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению	Все граждане с выявленными факторами риска развития ХНИЗ, вне зависимости от их выраженности.	в ОМП/КМП (центре здоровья)	ПМО и 1 этапе диспансеризации		-
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 5-7 минут)	для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно	в ОМП/КМП (центре здоровья) врачом-терапевтом	На 1 этапе диспансеризации 1 раз в 3 года		-
	для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно	в ОМП/КМП (центре здоровья)	1 раз в год		-
	для граждан в возрасте 65 лет и старше	в ОМП/КМП (центре здоровья)	1 раз в год		-
Индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование (продолжительность 25-30 минут)	а) с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации		-
	б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации		-
	в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении	в ОМП/КМП (центре здоровья)	2 этап диспансеризации		-

Примечание: ГХС - гиперхолестеринемия; ДН - диспансерное наблюдение; ИБС - ишемическая болезнь сердца; КМП - кабинет медицинской профилактики; ОМП - отделение медицинской профилактики; ПК-профилактическое консультирование; СС риск - сердечно-сосудистый риск; ФАП - фельдшерско-акушерский здравпункт; ФЗП - фельдшерский здравпункт; ХС - холестерин; ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания.

Разъяснение пациентам с факторами риска ХНИЗ мер по их снижению (продолжительность 3-5 минут)

Проводится в рамках профилактического осмотра медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта) (см. таблицу), в момент выявления фактора риска ХНИЗ (при анкетировании, антропометрии, исследовании крови экспресс системами, измерении АД и др.).

При выявлении одного или нескольких факторов риска пациенту разъясняется информация о его/их уровне, влиянии на суммарный сердечно-сосудистый риск, возможных последствиях, эффективных способах профилактики и медицинских подразделения/организациях, где пациент может получить квалифицированную помощь по коррекции выявленных факторов риска.

Устные советы и рекомендации специалиста могут быть дополнены письменными, для чего могут быть использованы специально подготовленные брошюры и памятки.

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 5-7 минут)

Проводится на 1 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья ⁶ или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта) или врачом-терапевтом для граждан 18-39 лет (см. таблицу).

Краткому индивидуальному профилактическому консультированию подлежат все граждане в зависимости от возраста:

А) для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года

Б) для граждан в возрасте от 40 лет и старше 1 раз в год

Индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование (продолжительность 25-30 минут)

Проводится на 2 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Индивидуальному или групповому углубленному профилактическому консультированию в рамках диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) следующие группы граждан в зависимости от выявленных заболеваний (состояний) и факторов риска:

а) с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) для всех граждан в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении;

г) при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленным по результатам анкетирования курению более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ;

Особенностью каждого вида профилактического консультирования является обязательное соблюдение принципов эффективного профилактического консультирования (информирование, обучение, мотивирование).

Обычно наибольшие сложности встречает мотивационный компонент, принципы которого были представлены в 4-м издании рекомендаций по проведению диспансеризации ⁷ и приложениях к настоящим рекомендациям NN 13-16.

Для повышения результативности профилактического консультирования рекомендуется устные советы и рекомендации врача дополнить письменными, для чего могут быть использованы специально разработанные памятки, разработанные с участием специалистов ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины" Минздрава России (приложения NN 37-45).

В полной мере реализовать все ключевые принципы эффективного профилактического консультирования возможно при проведении углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового), которые содержат как элементы информирования, так и обучения, и мотивирования пациента.

В нижеприведенных разделах методических рекомендаций дано описание особенностей организации и алгоритмов проведения основных видов профилактического консультирования, а также представлена справочная информация для медицинских работников с необходимыми приложениями.

В основу любого вида профилактического консультирования при отсутствии медицинских противопоказаний или особых ситуаций положены рекомендации профессиональных сообществ и рекомендации ВОЗ по здоровому образу жизни и профилактике основных ХНИЗ (приложение N 18). При наличии ХНИЗ приводятся уточнения рекомендаций в зависимости от индивидуальных медицинских показаний и уровней факторов риска пациента.

2.2 Организация и алгоритм проведения краткого индивидуального профилактического консультирования

Данный вид профилактического консультирования введен в программу диспансеризации приказом МЗ РФ от 13.03.2019г N 124н. Проводится в рамках 1 этапа диспансеризации (см. таблицу 2.1)

2.2.1 Целевая группа: граждане в возрасте 18-39 лет

При высоком относительном сердечно-сосудистом риске при консультировании рекомендуется обсудить с пациентом риск с использованием таблицы SCORE для лиц до 40 лет и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя цветную шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения - смещения величины его риска в сторону меньших значений.

Особое замечание! При выявлении у гражданина 18-39 лет по результатам профилактического медицинского осмотра высокого относительного СС риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин направляется на углубленное профилактическое консультирование

2.2.2 Целевая группа: граждане в возрасте 40-64 лет

При высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске при консультировании необходимо обсудить с пациентом риск с использованием таблицы SCОRE для лиц 40-65 лет и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска.

При проведении краткого индивидуального ПК для интерпретации СС риска рекомендуется использовать таблицу SCORE c цветовой индикацией уровней риска, применяя методику "сравнения рисков". В таблице применена визуализация зон риска от зеленого (низкий риск), желтого (умеренный, средний риск), красного (высокий риск) до темно красного (очень высокий риск).

Особое замечание! При выявлении по результатам профилактического медицинского осмотра у гражданина 40-64 лет высокого или очень высокого абсолютного СС риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и (или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин должен быть направлен на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра

Важно! При выявлении у гражданина 40-64 лет высокого или очень высокого абсолютного СС риска и курения гражданину должно проводиться углубленное профилактическое консультирование акцентированное на отказ от курения независимо от количества потребляемых сигарет. Поскольку выкуривание даже одной сигареты в день значительно повышает риск ССЗ, обеспечивая половину риска, связанного с курением 20 сигарет.

2.2.3 Целевая группа: граждане в возрасте 65 лет и старше

(Подробнее см. Полную версию Методических рекомендаций по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении (Под ред. Ткачевой О.Н., Бойцова С.А.). - М.: 2017., приложение 46)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложение 47"

Здоровое старение, по определению экспертов ВОЗ ⁸, - это процесс, который происходит на протяжении всего жизненного цикла. Вредный для здоровья стиль поведения, часто формирующийся на ранних этапах жизни, может ухудшить качество жизни и даже привести к преждевременной смерти. Плохое питание, отсутствие физической активности, потребление табака и вредное употребление алкоголя - все это способствует развитию хронических состояний, пять из которых (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические заболевания верхних дыхательных путей и психические нарушения) обусловливают примерно 77% бремени болезней и 86% случаев смерти в Европейском регионе.

Одним из ключевых подходов к сохранению здоровья и продлению жизни человека, в том числе достигшего старшего возраста, является сокращение негативного воздействия на здоровье и качество жизни пожилых людей свойственных этой возрастной категории факторов риска ⁹, а также профилактика старческой астении.

Старческая астения ("хрупкость", шифр по МКБ-10 R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз состояния здоровья.

Задача врача кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья - при консультировании по факторам риска оценивать приверженность пациентов к приему назначенных медикаментозных средств и способствовать соблюдению пациентом врачебных назначений.

2.3 Организация и алгоритм проведения углубленного профилактического консультирования в рамках 2 этапа диспансеризации взрослого населения

Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение пациенту рекомендаций. Важно, чтобы была достигнута цель углубленного профилактического консультирования, а именно - наряду с повышением информированности пациента, это формирование партнерства "врач-пациент" через формирование у него мотивации к сохранению здоровья и снижению поведенческих факторов риска, и выполнению врачебных назначений (приверженности) и ответственного отношения к своему здоровью. Процесс снижения риска заболеваний затрагивает многие стороны образа жизни пациента, поэтому не может произойти в один момент и часто требует повторных консультаций специалиста. Углубленное профилактическое консультирование проводится специалистами по медицинской профилактике, владеющими навыками мотивационного консультирования. Углубленное профилактическое консультирование в целевых группах проводится в режиме индивидуального или группового профилактического консультирования. В рамках диспансеризации предпочтительнее индивидуальная форма, она позволяет пациентам активно участвовать в обсуждении с врачом собственных проблем со здоровьем без посторонних участников.

Углубленное групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - форма консультирования группы пациентов (предпочтительнее цикл обучающих групповых занятий), применение которой доказано повышает вероятность достижения стойкого позитивного эффекта. В рамках диспансеризации данная форма углубленного профилактического консультирования проводится при наличии возможности формирования однородных групп пациентов.

2.3.1 Целевая группа: больные сердечно-сосудистыми заболеваниями

Согласно положениям Порядка проведения ПМО и Диспансеризации к данной категории относятся пациенты с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.

Перечисленные заболевания могут быть в анамнезе (при условии их документального подтверждения по данным амбулаторной карты или выписок) или выявлены впервые. Эти пациенты направляются на УПК врачом-терапевтом участковым, что отмечается в карте учета диспансеризации.

Основные положения консультирования:

1. дать объяснение пациенту о характере имеющегося у него заболевания, о факторах, способствующих развитию заболевания (поведенческие факторы риска: курение, алкоголь, низкая физическая активность, нерациональное питание, наследственность ранних ССЗ), факторах, повышающих риск осложнений и острых состояний, нередко жизнеугрожающих (систематически и, особенно, острые физические, психические перегрузки, невыполнение врачебных назначений, невыполнение рекомендаций по снижению факторов риска). Обсудить содержание памятки об атеросклерозе (приложение 41) и о профилактике инсульта (Приложение 45).

2. объяснить симптомы (возможные) острых жизнеугрожающих состояний и правила неотложных мер при их возникновении. Желательно дать памятку (приложение 10).

3. объяснить и обучить пациента самоконтролю артериального давления (Приложение 43).

4. информировать пациента о выявленных у него факторах риска, дать их объяснение и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней. Объяснить, что при уже имеющемся у пациента заболевании снижение сопутствующих факторов риска наряду с медикаментозным лечением (назначается и проводится под контролем участкового врача-терапевта или при показаниях врача-специалиста). Если пациенты не получили памятки, дать необходимые памятки.

5. при наличии фактора курения у пациента, провести углубленное консультирование по отказу от курения вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет

6. объяснить пациенту важность и необходимость диспансерного наблюдения, которое проводит или участковый врач-терапевт, или врач-специалист (в зависимости от имеющейся патологии);

7. оценить отношение пациента к его факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни (приложение 15);

8. Обратить внимание на курение и употребление алкоголя пациентов, особенно, если пациент принимает лекарственные препараты (приложение 31), при которых прием алкоголя противопоказан;

9. обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план действий по отказу от курения и график повторных визитов и контроля ФР. Это особенно важно для лиц с высоким м очень высоким СС риском, которые подлежат диспансерному наблюдению в кабинете (отделении) медицинской профилактики.

10. в ходе консультирования необходимо уточнять насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу "обратной связи"). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

11. важно регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации все советы и обязательно их уточнять, напоминать и контролировать результат (при опросе) в ходе последующих визитов. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять и поощрять позитивные изменения.

Рекомендации по снижению факторов риска должны быть даны всем больным данной целевой группы.

Фактор риска - курение

Курение не только способствует развитию атеросклероза, прогрессированию АГ, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака включает диагностику статуса курения и проведение стратегического либо мотивационного консультирования. Диагностика статуса курения включает интенсивность, стаж курения, попытки бросить, и оценку никотиновой зависимости теста Фагенстрема (приложение 22), и оценку готовности бросить курить.

Углубленное профилактическое консультирование проводится всем курящим данной целевой группы:

- Курящим, которые готовы отказаться от курения, но нуждаются в медицинской помощи и мотивационной поддержке (проводится стратегическое консультирование для отказа от курения);

- Курящим, которые не готовы отказаться от курения, и нуждаются в повышении мотивации и поддержке для изменения поведения (проводится мотивационное консультирование).

Углубленное стратегическое консультирование при потреблении табака заключается в обозначении решаемой проблемы, постановке цели - в виде отказа от курения, планирования вмешательства для достижения цели, изучение ответной реакции, изучение результатов лечения. Часто для лиц с высокой или средней никотиновой зависимостью стратегическое консультирование сопровождается назначением фармакотерапии.

Углубленное мотивационное консультирование носит характер поведенческой когнитивной поддержки. Помимо информирования пациента о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом его индивидуальных особенностей, оказывается помощь в отказе от курения, по изменению установок в отношении курения, помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения (стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены), рекомендации по фармакотерапии. Углубленное мотивационное консультирование сводится к доверительной беседе с пациентом, во время которого определяются причины курения и отказа от курения, последствия курения, преимущества отказа от курения, препятствия для отказа от курения: техника 5 "П" ¹⁰.

Мотивационное консультирование - "5П"

1.	Причина отказа от курения	- Врач подбирает причины для отказа от курения для каждого пациента, привязывая к состоянию его здоровья, наличием факторов риска, или другими факторами, важными лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить.
2.	Последствия курения	- Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Уточните, какие из них наиболее серьезные для пациента. - Врач обращает внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей. - Врач поясняет пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма. Подчеркните особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих.
3.	Преимущества отказа от курения	Врач просит пациента продумать и обсудите с ним наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке с состоянием здоровья пациента и с его личными мотивами расскажите ему о пользе отказа от курения, например: - улучшение самочувствия и состояния здоровья, - восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, - улучшение вкусовых и обонятельных ощущений, - повышение выносливости и работоспособности, - улучшение цвета лица и состояния кожи, - снижение риска преждевременного старения, - снижение риска развития хронических заболеваний, - снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин, - увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.
4.	Препятствия для отказа от курения	- Врач уточняет у пациента, что мешает ему отказаться от курения. Обсуждает с ним все препятствия и попробуйте аргументировано опровергнуть его доводы, объясните, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. В основном указываются следующие причины продолжения курения: - боязнь синдрома отмены, - боязнь стресса, - боязнь набора веса, - ощущение подавленности и депрессии, - сознание утратить удовольствие от курения, - боязнь неудачи. А еще приводятся доводы: - мне ничего не будет, дед курил всю жизнь и дожил до 90 лет; все так вокруг загрязнено, что мое курение - капля в море; я могу бросить курить в любую минуту, и.т.д.
5.	Повторение попыток	- Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании "анализа ошибок". - Врач объясняет пациенту, что многие курильщики испытывают несколько эпизодов срыва прежде, чем добиваются результата.

Некоторые приемы работы с пациентом при углубленном консультировании приведены в приложении 16. Приемы эффективного профилактического консультирования при табакокурении.

Важно помнить, что при консультировании по отказу от курения ни в коем случае нельзя рекомендовать переход на любые виды электронных систем доставки никотина (ЭСДН): электронные сигареты, испарители, электронные системы нагревания табака.

Фактор риска - алкоголь

Больных со всеми формами сердечно-сосудистых заболеваний потребление алкоголя противопоказано. Пациенту необходимо дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Особого внимания требуют пациенты, принимающие лекарственные препараты, прием которых несовместим с алкоголем.

Острое и хроническое употребление алкоголя может оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что часто недооценивается. Злоупотребление алкоголем способствует развитию:

- систолической и диастолической гипертензии;

- инсульта;

- неишемической, дилатационной кардиомиопатии;

- сердечных аритмий.

Алиментарнозависимые факторы риска

Снижение избыточной массы тела/ожирения рекомендуется всем пациентам данной целевой группы (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 ; при ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела на начальном этапе на 5-10% от исходной массы тела за 6-12мес. Если пациент не получил памятку ранее, дать памятки "Избыточная масса тела. Как похудеть?" (приложение 42).

- Ограничение потребления соли (до 5 г/сутки - 1 чайная ложка без верха; пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи, потребления соленых продуктов, уменьшать использование поваренной соли при приготовлении пищи);

- Рекомендуется полное исключение алкогольных напитков.

- Увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля и других содержащих крахмал клубней) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, органическими кислотами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.

- Снижение общего потребления насыщенных жиров и транс-жиров. Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20-30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами (рыба не менее 2 раз в неделю, желательно 1 раз жирных сортов). Продукты богатые жирами и холестерином: мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, майонез, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира, - следует ограничить. Рекомендуется снижение потребления промышленно переработанного жира (транс-жиров): фаст-фуд, чипсы, крекеры, кондитерские изделия, а также маргарин при приготовлении выпечки

- Ограничение продуктов, содержащих добавленный сахар (сладкие газированные напитки, мороженое, пирожное и др. сладости).

Фактор риска - низкая физическая активность

Рекомендации обязательны для всех пациентов данной целевой группы, важно, что они даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния) и при предварительном тестировании.

При отсутствии противопоказаний полезны физические аэробные повседневные нагрузки в виде ходьбы в умеренном темпе по 30 минут в день.

Важно знать, что следует исключить интенсивные изометрические силовые нагрузки, подъем тяжестей, которые могут вызвать значительное повышение АД и обострение заболевания. Исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК и инструктора по лечебной физкультуре.

2.3.2 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - риск пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Углубленное профилактическое консультирование при выявленном риске пагубного потребления алкоголя проводится в отделении (кабинете) медицинской профилактики на 2 этапе диспансеризации по направлению врача-терапевта в случае положительного заполнения вопросника AUDIT-С (включенного в анкету 1 этапа), таблица 2.3

Таблица 2.3 - вопросник AUDIT-С

23	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2-4 раза в месяц (2 балла)	2-3 раза в неделю (3 балла)	4 раз в неделю (4 балла)
24	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
	1-2 порции (0 баллов)	3-4 порции (1 балл)	5-6 порций (2 балла)	7-9 порций (3 балла)	10 порций (4 балла)
25	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2-4 раза в месяц (2 балла)	2-3 раза в неделю (3 балла)	4 раз в неделю (4 балла)
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы NN 23-25 равна ______ баллов

Результаты теста считаются положительными при сумме баллов для мужчин 4 балла, для женщин 3 балла. Данный вопросник, состоящий из 3 вопросов, является частью более полного вопросника AUDIT, рекомендуемого специалистами для более детальной оценки риска, связанного с потреблением алкоголя.

Итак, цель углубленного профилактического консультирования пациента с риском пагубного потребления алкоголя повысить информированность пациента об имеющемся у него риске вследствие неблагоприятного влияния алкоголя на здоровье, предупредить пациента о несовместимости алкоголя с приемом лекарственных препаратов, оценить степень риска и мотивировать к уменьшению потребления алкоголя (или отказу от него) с учетом отношения пациента к проблеме алкоголя и его готовности к изменениям.

Алгоритм скрининга и психологические особенности эффективного профилактического консультирования при пагубном потреблении алкоголя

1. Прежде чем предложить пациенту заполнение полного вопросника AUDIT для более детального определения проблем с потреблением алкоголя важно установить с ним доверительный контакт, помогающий снять "закрытость" и начать конструктивную беседу (консультирование), чему могут помочь следующие рекомендации:

Представьтесь, узнайте имя пациента и спросите, как он предпочитает, чтобы к нему обращались.

Объясните вашу роль и просите разрешение на разговор/беседу об алкоголе. Избегайте осуждения, понимайте позицию пациента и обстоятельства.

Пример начала беседы: "Здравствуйте. Меня зовут __________. Я специалист кабинета медицинской профилактики и консультирую пациентов с разными факторами риска. Вы не возражаете, если я задам Вам несколько вопросов о потреблении алкогольных напитков в течение прошедшего года. Поскольку потребление алкоголя может повлиять на многие аспекты Вашего здоровья (и изменять эффект определенных лекарств), нам необходимо знать, сколько спиртных напитков Вы обычно употребляете и испытывали ли вы раньше проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Постарайтесь ответить на все вопросы насколько возможно честно и точно. Я со своей стороны гарантирую конфиденциальность информации"".

Если пациент отказался отвечать на вопросы AUDIT, в амбулаторной карте делается соответствующая отметка.

Дальнейшие действия зависят от результата заполнения вопросника AUDIT, таблица 2.4.

Таблица 2.4 - Тактика врача по результатам заполнения вопросника AUDIT

Количество баллов по ответам на полный вопросник AUDIT	Риск для здоровья вследствие потребления алкоголя	Тактика врача (фельдшера) ОМП/КМП
0-7 для женщин 0-8 для мужчин	Низкий риск	Одобрить, дать информацию об опасных количествах потребления алкоголя
8-19 для женщин 9-19 для мужчин	Опасное (рискованное) потребление или пагубное потребление (потребление с вредными последствиями)	Дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Совет по ограничению потребления алкоголя.
Больше 20	Возможная зависимость	Направление (рекомендация) к специалисту наркологу

2. Действия специалиста в случае отрицательного результата (0-7 баллов): "Я просмотрел результаты опроса. Судя по вашим ответам, у вас низкий риск появления проблем, связанных с алкоголем. Если вы продолжите употреблять его в таких же небольших количествах или будете воздерживаться от употребления алкоголя, риск останется таким же низким".

Напомните пациенту об опасности превышения порога потребления алкогольных напитков. Например: "Если вы выпиваете алкогольные напитки, пожалуйста, не употребляйте более двух порций алкоголя в день. Следите за тем, чтобы не употреблять алкоголь как минимум два дня в неделю"". Поскольку бутылка пива, бокал вина и маленькая рюмка водки содержат примерно одинаковое количество спирта, очень полезно всегда держать в голове определение стандартной дозы алкоголя. Люди, превышающие безопасные пределы, повышают вероятность возникновения проблем, связанных с алкоголем, в первую очередь травм, повышения артериального давления, поражения печени, рака и болезней сердца".

Желательно одобрить в том, что он следует рекомендациям. Например: "Вы правильно делаете, и постарайтесь и дальше придерживаться низкого потребления".

3. Действия специалиста в случае опасного (рискованного) потребления или пагубного потребления (потребления с вредными последствиями) - 8-19 баллов (для женщин) и 9-19 баллов (для мужчин):

Необходимо обсудить результаты скрининга (заполнения вопросника) с использованием приемов "обратной связи" - обсудить, узнать мнение, отношение, проконтролировать, как пациент понял вас.

4. Если пациент готов к сотрудничеству и признает у себя наличие проблемы, врач- консультант может предложить ему обсудить конкретные планы изменения образа жизни, опираясь на варианты, изложенные в памятке "Как не поддаться влечению к спиртному?", которую рекомендуется дать пациенту с собой.

Алгоритм консультирования при риске пагубного потребления алкоголя

1. Обсуждение доводов "за" и "против". Спросите пациента о "плюсах" (по его мнению) употребления алкоголя. Спросите пациента о "минусах" употребления алкоголя. Подведите итог. Используйте полученную информацию для того, чтобы подчеркнуть двойственность его отношения к употреблению алкоголя. Например, "Помогите мне понять, что положительного дает вам употребление алкоголя? Какие отрицательные стороны употребления алкоголя вы можете назвать? С одной стороны, вы говорили., с другой стороны вы говорили..."

2. Информирование и обратная связь. Попросите у пациента разрешение и покажите таблицу с данными об уровнях рисках#. Дайте по возможности полную информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Обсудите информацию об опасных уровнях потребления алкоголя. Например: "Есть данные о том, какой уровень алкогольного потребления считается рискованным. Разрешите, я покажу вам эти данные? Известно, что потребление: 2 или более стандартных порций (Ж) / 3 или более (M) в день, и более чем 10 (Ж) /15 (M) в неделю может увеличить риск заболевания или травмы. Это может стать также причиной некоторых заболеваний" [обратите внимание пациента на заболевания, которые есть или могут возникнуть у данного пациента]. "Что вы думаете по этому поводу?"

3. Оценка мотивации (важности, уверенности и готовности к изменениям) с использование линеек (шкал).

4. Дальнейший ход консультации будет определяться уровнем мотивации (готовности) пациента к изменениям:

0-3 балла - пациент не готов к изменениям. В этом случае необходимо предложить информацию и обсудить возможность повторного визита.

4-7 баллов - пациент осознает, что проблема действительно существует, и думает о целесообразности изменения поведения. В этом случае необходимо продолжать консультирование, чтобы помочь пациенту осознать противоречия.

В завершение беседы следует ободрить пациента. Например, "Теперь вы знаете о риске, который связан с опасным потреблением алкоголя, и о разумных пределах потребления. Есть ли у вас какие-либо вопросы ? Многие люди с радостью узнают, что они сами могут предпринимать шаги, улучшающие здоровье. Я уверен в том, что вы можете следовать этим советам и снизить потребление алкогольных напитков до разумных пределов. Если же вам это покажется сложным, вы можете обратиться ко мне еще раз, и мы сможем снова обсудить пути решения этих проблем".

8-10 баллов - пациент готов к изменениям. Подготовка плана действий.

Действия специалиста в случае возможной зависимости:

- Дать информацию о результатах опроса, как в случае опасного или пагубного потребления, четко сформулировав свое заключение и предупредив пациента об очень высоком риске.

- Оценить готовность к лечению (с помощью линейки готовности).

- При низкой готовности (0-3 балла) запланировать и провести медицинское обследование для выявления уже существующего вреда здоровью на фоне такого высокого уровня риска. Запланировать встречу с пациентом и консультацию по результатам обследования.

- При средней и высокой готовности к лечению (4-10 баллов) обсудить с пациентом направление к наркологу.

Риск потребления психотропных веществ и наркотических средств без назначения врачей

В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным риском потребления психотропных веществ или наркотиков без назначения врача, прежде всего рекомендуется провести детальный опрос на уточнение ситуации, для чего может быть рекомендовано самозаполнение адаптированного международного вопросника на употребление психотропных веществ или наркотических средств DAST-10 ¹¹ и таблицы его интерпретации.

Психотропные вещества включают различные вещества и некоторые лекарственные препараты, которые изменяют психическое состояние человека и могут вызвать зависимость. Алгоритм профилактического консультирования пациентов с риском потребления психотропных веществ или наркотиков

Уточнить информацию, заполнить вопросник DAST-10.

- информировать пациента о результатах и, если у него имеется подозрение на зависимость от потребления наркотиков и психотропных средств дать разъяснение;

- объяснить негативное влияние немедицинского потребления наркотиков и психотропных средств на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);

- спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления наркотиков и психотропных средств и готовности снизить это потребление;

- совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие потребление наркотиков и психотропных средств;

- рекомендовать отказаться полностью от потребления наркотиков и психотропных веществ;

- дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.

Следует помнить, что человек, имеющий склонность к употреблению наркотиков и психотропных средств, уже имеет личностные нарушения различного генеза и вида, поэтому, желательно, чтобы профилактическая работа в таком случае проводилась специалистом (психологом, психотерапевтом, психиатром), имеющим подготовку в области наркологии.

Если пациент не готов к изменениям - не следует переубеждать его в неправильности его взглядов, а предложить ему подумать о нарушении своего душевного равновесия в настоящий момент и о возможности его восстановления с помощью специалистов. Дать пациенту памятку и рекомендовать обратиться к таким специалистам.

Если пациент согласен и готов к изменению поведения, дать памятку и объяснить, когда, где и как он может обратиться к врачу-наркологу или получить психологическую помощь.

2.3.3. Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - граждане в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении.

(в разделе использованы материалы из Методических рекомендаций по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении (Под ред. Ткачевой О.Н., Бойцова С.А.). - М.: 2017.
Полная версия представлена в приложении 46)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приложении 47"

Здоровое старение, по определению экспертов ВОЗ ¹², - это процесс, который происходит на протяжении всего жизненного цикла. Вредный для здоровья стиль поведения, часто формирующийся на ранних этапах жизни, может ухудшить качество жизни и даже привести к преждевременной смерти. Плохое питание, отсутствие физической активности, потребление табака и вредное употребление алкоголя - все это способствует развитию хронических состояний, пять из которых (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические заболевания верхних дыхательных путей и психические нарушения) обусловливают примерно 77% бремени болезней и 86% случаев смерти в Европейском регионе.

Несмотря на то, что, например, курение и недостаточная физическая активность могут иметь негативные отдаленные последствия для здоровья, изменение привычек в любом возрасте будет полезным. Если люди бросают курить даже в 60-75 лет, риск преждевременной смерти снижается на 50%.

Кроме того, согласно Глобальным рекомендациям ВОЗ по физической активности для здоровья обобщенные научные данные показывают, что физически активные пожилые люди, по сравнению с менее активными мужчинами и женщинами, гораздо менее подвержены общим причинам смертности, ишемической болезни сердца, гипертонии, инсульту, диабету 2 типа, раку толстой кишки, раку молочной железы, имеют более высокий уровень кардиореспираторных показателей. Здоровое питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от употребления табака могут предотвратить или хотя бы отсрочить развитие диабета 2 типа.

Таким образом, одним из ключевых подходов к сохранению здоровья и продлению жизни человека, в том числе достигшего старшего возраста, является сокращение негативного воздействия на здоровье и качество жизни пожилых людей свойственных этой возрастной категории факторов риска ¹³. Наряду с поведенческими детерминантами, влияющими на здоровье, в том числе и пожилых людей, такими как приверженность здоровому образу жизни, питание, употребление алкоголя, курение, физическая активность, в пожилом возрасте становятся важными такие факторы как снижение функциональной активности, депривация, нарушения со стороны органов слуха и зрения, когнитивные нарушения и др., в совокупности, формирующие синдром старческой астении, существенно влияя на здоровье и качество жизни пожилых.

Старческая астения ("хрупкость", шифр по МКБ-10 R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз состояния здоровья.

Старческая астения включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, мальнутриции (недостаточности питания), саркопении (уменьшение массы мышечной ткани и мышечной силы), недержания мочи, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия. Роль традиционных факторов риска в пожилом возрасте сохраняется, однако на первое место выходят факторы старческой астении, которые пожилой человек должен знать и уметь снижать их негативное влияние на качество жизни.

Алгоритм анкетирования, профилактического консультирования пациентов пожилого возраста в рамках диспансеризации изложен в методических рекомендациях составленных коллективом авторов ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр "ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России ¹⁴.

В# анкетирование пожилых людей проводится по специальной анкете для пациентов 65 лет и старше для выявления факторов риска и признаков старческой астении определения показаний для направления на гериатрическое консультирование лиц с высокой вероятностью этой патологии.

Профилактическое консультирование лиц пожилого и старческого возраста проводится в ОМП/КМП на 2 этапе диспансеризации в отношении выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний с учетом возрастных особенностей и в отношении признаков старческой астении для предупреждения ее прогрессирования, сохранения качества жизни.

Геронтологи рекомендуют, проводить скрининг (опрос по шкале "Возраст не помеха") на предмет наличия синдрома старческой астении везде, где пожилой человек сталкивается с медицинским работником - в отделениях и кабинетах медицинской профилактики, центрах здоровья, кабинетах участкового врача/врача общей практики, при нахождении на стационарном лечении.

Алгоритм и особенности профилактического консультирования лиц 65 лет и старше

1. При профилактическом консультировании должны быть учтены возрастные особенности коррекции артериальной гипертонии, избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии у людей пожилого и старческого возраста, а также вероятность полипрагмазии в связи с наличием нескольких заболеваний;

2. Пациента следует ориентировать не только за устранение симптомов заболеваний, но и на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни без негативных для здоровья факторов;

3. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств в соответствии с методическими рекомендациями по профилактическому консультированию пожилых;

4. Профилактическое консультирование должно учитывать положительные ответы на вопросы скрининговой шкалы "Возраст не помеха" и проводиться с учетом рекомендаций по профилактическому консультированию пожилых по результатам оценки по этой шкале;

5. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов;

6. При высокой вероятности старческой астении по данным скрининговой шкалы "Возраст не помеха" пациента следует направить к гериатру.

2.3.4 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - высокий относительный, высокий и очень высокий абсолютный СС риск, и (или) ожирение, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, а также установленным по результатам анкетирования курению более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ
(алгоритм консультирования - высокий относительный, высокий и очень высокий абсолютный СС риск)

1. Консультирование проводится с использованием таблицы СС риска SCORE (для лиц 40-65 лет) и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие абсолютного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Демонстрируя возможности снижения СС риска при уменьшении уровня факторов риска, для визуализации снижения риска используется таблица SCORE с цветовой индикацией уровней риска.

2. Если пациент курит, обратить внимание на вредное влияние компонентов табачного дыма на его здоровье, на влияние курения на здоровье в целом. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более)

Определить готовность бросить курить:

Тактика: если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.

Тактика: если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана (указав адрес, часы работы, ФИО специалиста);

Тактика: если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?"

3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию и памятку "Что надо знать от атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.

4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать конкретные уровни факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, данные антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

5. Пациенту необходимо объяснить правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний, объяснить возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку.

6. Объяснить пациенту преимущества регулярного диспансерного наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики, составить совместно с пациентом конкретный план его действий по снижению поведенческих факторов риска (что должен предпринять пациент) и назначить контрольный визит.

7. В качестве контроля могут быть использованы различные дистанционные технологии: телефонный звонок, СМС-информирование/напоминание, дистанционный мониторинг (устройства приобретаются за личные средства пациента).

Рекомендовать памятку "Здоровый образ жизни".

(алгоритм консультирования - ожирение)

1. Объяснить понятие индекса массы тела и дать критерии массы тела для возраста и пола данного пациента, желательно с демонстрацией таблицы с величиной индекса массы тела (см. ниже) возможности смещения величины индекса в "зеленую" (более здоровую зону).

2. Уточнить фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

3. Сообщить пациенту с избыточным весом и ожирением с факторами риска ССЗ (высокое АД, гиперлипидемия, гипергликемия) о том, что изменения в образе жизни приводят к малой, но устойчивой потере веса от 3 до 5%, что дает клинически значимую пользу для здоровья (чем больше потеря веса, тем больше пользы). Уровень доказательности рекомендации IА. Рекомендуются памятки "Здоровый образ жизни", "Избыточная масса тела. Как похудеть?", "Что надо знать об атеросклерозе".

4. Объяснить, что устойчивая потеря веса от 3 до 5%, скорее всего, приведет к клинически значимому снижению уровня триглицеридов, глюкозы крови, HbA1c и риска развития СД 2-го типа. Уровень доказательности рекомендации IA.

5. Объяснить, что снижение веса приведет к достижению целевых значений АД, ЛПНП и ЛПВП, дальнейшему снижению уровня триглицеридов и глюкозы крови, а также уменьшит потребность в лекарственных средствах для контроля АД, глюкозы крови и липидов. Уровень доказательности рекомендации IA.

6. Рекомендовать пациенту придерживаться диетических рекомендаций при избыточной массе тела под контролем врача ОМП/КМП или центра здоровья и лечащего врача-терапевта (IIIа группа здоровья и при ГХС 8ммоль/л и более), желательно вне рамок диспансеризации получить рекомендации врача-эндокринолога (пациентам с ожирением) и/или диетолога.

Справочная информация

Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу массы тела)

(индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в )

Типы массы тела	Индекс Кетле,	Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Дефицит массы тела	< 18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5 - 24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25 - 29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0 - 34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0 - 39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	40	Чрезвычайно высокий

Ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза.

К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат не только нарушения метаболизма, но и генетическая предрасположенность, нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

- нарушение толерантности к глюкозе;

- нарушенная гликемия натощак и сахарный диабет 2 типа;

- артериальная гипертензия и другие ССЗ;

- гипертриглицеридемия/дислипидемия;

- синдром обструктивного апноэ сна

- ХОБЛ

- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- Желчнокаменная болезнь

- Поликистоз яичников и другие заболевания

Все необходимые направления и консультации пациентам с ожирением даст лечащий врач-терапевт, при необходимости и подозрении на вторичное ожирение назначается консультация эндокринолога вне рамок диспансеризации

Режимы питания при ожирении, которые могут быть рекомендованы пациентам с ожирением при индивидуальном профилактическом консультировании основываются на рекомендациях ВОЗ по питанию и принципах рационального питания, что демонстрируют "Тарелка оптимального соотношения продуктов дневного рациона" и "пирамида рационального питания"

Назначения делает врач ОМП/КМП и/или лечащий врач-терапевт. Важнейшим условием является контроль за снижением веса и исключение всех возможных противопоказаний тех или иных ограничений. При необходимости вне рамок диспансеризации можно назначить консультацию диетолога и/или эндокринолога.

В задачи врача при индивидуальном профилактическом консультировании пациентов с ожирением входит объяснение важности и необходимости получения и выполнения назначений лечащего врача с учетом его готовности к снижению избыточной массы тела и не допустимости использования непроверенных советов неспециалистов.

При отсутствии противопоказаний пациентам с избыточной массой тела необходимо рекомендовать повышение физической активности, способствующее оздоровлению и снижению избыточной массы тела, с учетом рационального распределения физической активности. Необходимо помнить, что при ожирении 2-3 степеней режимы физической нагрузки выбираются врачом-специалистом строго индивидуально и должны следовать за диетическими рекомендациями, а не предшествовать им.

Если пациент выражает желание и готовность к изменению необходимо дать рекомендации при избыточной массе тела и ожирении с конкретными советами о питании, физической активности. Таким пациентам рекомендуется дать памятку с советами экспертов "Избыточная масса тела. Как похудеть".

Если пациент не выражает желания снижать избыточную массу тела, рекомендуется информировать его о риске для здоровья ожирения, дать памятку о негативном влиянии на здоровья факторов риска и "Здоровый образ жизни".

(Алгоритм профилактического консультирования: дислипидемии, ОХС 8 и более ммоль/л)

1. Пациенту с высокой ГХС необходимо объяснить важность определения спектра липидов (т.е. содержание отдельных компонентов липидного/жирового обмена), что поможет назначить лечение для эффективной профилактики ССЗ, что необходимо проводить в согласовании с лечащим врачом (участковым терапевтом). Объяснить, что такие исследования проводятся вне рамок диспансеризации по назначению лечащего врача, который назначит необходимое лечение и контроль по их результатам. Дать пациенту памятку "Что надо знать об атеросклерозе".

2. Ключевыми рекомендациями являются рекомендации при дислипидемии по питанию и физической активности при дислипидемии. Эти рекомендации должны быть даны каждому пациенту в ГХС. Необходимо также объяснить пациенту с ГХС, что современная медицина располагает эффективными средствами для снижения уровня холестерина и отдельных его фракций, причем эти средства имеют доказанное влияние на прогноз клинического течения заболеваний (при их наличии) и на снижение риска их развития. Важно, что все медикаментозные назначения и последующий контроль проводит лечащий врач-терапевт. Рекомендуется дать памятки: "Что надо знать об атеросклерозе".

3. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен уточнить фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

4. Если у пациента избыточная масса тела, надо объяснить, что нормализация массы тела (снижение) приносит несомненную пользу и способствует не только снижению уровня холестерина, но и снижению риска ССЗ. Уровень доказательности и рекомендации IA.

5. Если у пациента повышается артериальное давление, то необходимо объяснить необходимость наблюдения и лечения (диспансерное наблюдение) у участкового врача- терапевта и самоконтроля уровня АД в домашних условиях. При необходимости дать памятку о профилактике инсульта.

Алгоритм профилактического консультирования: курение

1. Все курящие пациенты прошедшие диспансеризацию, должны получить совет и помощь по отказу от курения согласно положениям ст. 17 ФЗ-15 от 23.02.2013г. N 15-ФЗ. Особого внимания требует интенсивное курение.

2. С помощью анкетирования выявляется факт курения пациента, количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения. В ходе дальнейшего консультирования: врач /медработник должен уточнить эту информацию.

3. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий риск развития хронических заболеваний или состояний, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск.

При консультировании курящих лиц с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, это особенно актуально, вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет - объяснить, что курение определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий, а отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

4. Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более).

5. Определить готовность пациента бросить курить.

Тактика: если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.

Тактика: если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и

- готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

- не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?".

Особенности углубленного группового профилактического консультирования (школ пациентов)

Углубленное групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (предпочтительнее цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта может повышаться, что доказано. Наиболее реально проводить групповое углубленное профилактическое консультирование в условиях вне диспансеризации, в дневных стационарах, в стационарах, санаторно-курортных учреждениях. В рамках диспансеризации данная форма углубленного профилактического консультирования проводится при наличии возможности формирования однородных групп пациентов.

Эффективность индивидуального и группового консультирования зависит не только от качества проведения последних, но и индивидуальных предпочтений пациентов: эти два вида консультирования могут быть равносильны и в равной степени эффективны для разных групп пациентов.

Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения - создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Для многих пациентов это может быть важно.

Основные принципы проведения школ пациентов:

- формирование "тематической" целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни, пациенты с ожирением и т.п.

- для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;

- численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

- организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается "лекторием", когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.

Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.

При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты направляются в школу пациента участковым врачом.

Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.

Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.

Заключение по разделу II "Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации"

Таким образом, в заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.

Освоение основ и практики эффективного профилактического консультирования поможет медицинским специалистам отделений (кабинетов) медицинской профилактики и участковым врачам в оказании профилактической помощи населению, что, в конечном итоге, повлияет на здоровье населения в виде снижения заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности.