Приложение N 3

Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

                 Акт обследования условий жизнедеятельности

           для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

                               от ________

Основание проведения обследования: заявление от ___________ N __________

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение социальных услуг*(1):

ФИО ____________________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Социальная категория ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

серия ______ N ________ от ___________

выдан __________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Справка МСЭ1 _____ N ______ от ______ группа инвалидности _____ на срок _______________

Причина инвалидности ______________________________________________________________

Количество баллов по бланку оценки зависимости от посторонней помощи согласно таблице N 1 к акту: ____________________________________________________________________________ Группа ухода (степень зависимости гражданина от посторонней помощи) согласно таблице N 2 к акту: __________________________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Текущее место работы _____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________

Последнее место работы, должность _________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Место учебы _____________________________________________________________________

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Характеристика жилого помещения(подчеркнуть):

дом, часть дома, отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, съемное жилье, отсутствует жилье;

основания пользования жилым помещением (в собственности гражданина; по договору социального найма; по договору найма специализированного жилого помещения; по договору аренды; фактическое предоставление собственником помещения);

этаж _____; количество комнат _____;

наличие или отсутствие собственной комнаты для несовершеннолетнего;

помещение для купания и стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует);

лифт (да, нет); пандус (да, нет).

2. Санитарное состояние жилья(подчеркнуть и (или) вписать): удовлетворительное, не удовлетворительное (указать причины: необходимость ремонта жилой площади, аварийное, ветхое, используется не по назначению, тяжелый запах, наличие насекомых, завалы мусора и т.п.) _______________________________________________________________________________

3. Наличие коммунально-бытовых удобств(подчеркнуть):

водоснабжение (централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды);

отопление (централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова);

канализация (да, нет);

электроэнергия (да, нет);

мусоропровод (да, нет);

телефон (да, нет);

плита для приготовления пищи (газовая и (или) электрическая, напольная или настольная);

стиральная машина (автоматическая, полуавтоматическая).

4. Удаленность жилья от(подчеркнуть):

транспортных коммуникаций - остановок общественного транспорта (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

продовольственных и промтоварных магазинов (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

почты (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

кредитных организаций (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

источника водоснабжения (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно).

5. Наличие специальных средств для адаптации инвалида в квартире (да, нет), в подъезде (да, нет), во дворе (да, нет).

6. Наличие подсобного хозяйства (подчеркнуть): дача (да, нет), участок земли (да, нет), рогатый скот (да, нет), птица (да, нет), пчелы (да, нет).

7. Наличие предметов первой необходимости(подчеркнуть и (или) вписать):

Мебель (стулья, диван, шкаф, стол, другое ____________________________________________)

Техника (электрическая/газовая плита, чайник, холодильник, другое ________________________)

Одежда (имеется/не имеется в необходимом кол-ве одежда по сезонам, одежда соответствует/не соответствует возрасту, имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии, другое ________________________________________________________________)

Продукты питания (имеется/не имеется запас необходимых продуктов)

средств гигиены

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Информация о членах семьи(близких родственниках, постоянно проживающих с заявителем)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства

Состояние трудоспособности (место работы, учебы и т.д.)

Примечание (у н/летних детей указать данные свидетельства о рождении)

2. Семейно-бытовые взаимоотношения(со слов заявителя подчеркнуть и (или) вписать)

нормальные,

сложные в связи с наличием:

внутрисемейных конфликтов, т.е.:

имеется (не имеется) нарушение межличностных отношений в семье: эмоциональная отверженность всех членов семьи, конфликты между членами семьи, родители (опекуны) не проявляют заботы к ребенку (опекаемому), иное _______________________________________;

нарушение детско-родительских отношений (частые конфликты между родителем и ребенком, полная или частичная утрата родителями контроля над поведением ребенка, иное ________________________________________________________________________________;

педагогическая грамотность/ безграмотность родителей (неразвитость родительских навыков и чувств, гиперопека или гипоопека, иное _______________________________________________;

пренебрежение нуждами несовершеннолетнего (неудовлетворительное питание, несоблюдение правил предупреждения заболеваний и своевременного лечения ребенка);

наличие девиаций у членов семьи или попечителей (злоупотребляют алкогольными напитками, принимают наркотические вещества, ведут аморальный образ жизни, проявляют пристрастие к азартным играм, находятся в местах лишения свободы, иное ________________________________________________________________________________;

иные проявления _________________________________________________________________. физического, психологического или экономического насилия.

3. Социальный облик семьи по сведениям соседей (вписать) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

4. Причина, по которой уход за гражданином со стороны родственников, близких осуществляться не может (в случае обращения заявителя за получением социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и стационарной форме социального обслуживания (исключение реабилитационные центры) (вписать) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ

1. Уровень развития у несовершеннолетних коммуникативных способностей, необходимых для успешной интеграции в социуме:

Высокий

Средний

Низкий

2. У несовершеннолетнего выявлены следующие проблемы(подчеркнуть и (или) вписать):

конфликтность; замкнутость; резкая смена настроения; неуверенность в себе; застенчивость; обидчивость; низкая концентрация внимания; несформированность либо частичная сформированность нравственных норм и ценностей; отсутствие навыков самообслуживания, поведения в быту и общественных местах; нарушение отношений со сверстниками; отсутствие ведущих интересов; не организованный досуг; не развиты творческие и технические способности; низкая самооценка; иное ____________________________________________________________________________;

3. Нуждается в помощи следующих специалистов (заполняется в случае наличия подтверждающего документа: заключение психолого-медико-педагогической комиссии; направление врача и т.д.):

Логопед

Психолог

Инструктор по труду

Психотерапевт

ДОСУГ

Нуждаемость в организации досуга:

не нуждается

наличие ограничений жизнедеятельности, в том числе связанных с инвалидностью; недостаточность объектов досуговой инфраструктуры вблизи места жительства; неприспособленность досуговых объектов к особым потребностям гражданина, связанным с наличием инвалидности; коммерциализации досуговой сферы (недостаток средств на оплату досуговых услуг); неопределенность досуговых предпочтений; несоответствие доступных досуговых занятий склонностям, интересам гражданина; неуделение должного внимания родителями развитию положительных досуговых интересов; ориентация на пассивные досуговые формы занятий; иное ___________________________________________________________________

КОММУНИКАТИВНЫЕ СВЯЗИ

развиты

одиночество; замкнутость; неуверенность в себе; особенность характера; дезадаптации к новым условиям жизни после завершения активной трудовой деятельности; увлечения различными формами виртуального досуга (компьютерные игры, общение в социальных сетях и пр.); иное _______________________________________________________________

НУЖДАЕМОСТЬ В СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ

не нуждается

нуждается в следующем виде социального сопровождения:

медицинском

психологическом

педагогическом

юридическом

социальном

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должность, фамилии и инициалы специалистов проводивших оценку:

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

______________________________

*(1) Заполняется на основании представленных заявителем документов.

Таблица N 1
к акту обследования
условий жизнедеятельности
для признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

               Бланк оценки зависимости от посторонней помощи

Фамилия Имя

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________ СНИЛС _________________________

Критерии	Выраженность критерия	Оценка в баллах
1. Передвижение вне дома	1. Выходит из дома без проблем	0
	2. Не выходит из дома зимой	0,75
	3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0,75
	4. Выходит из дома только с сопровождающим	1
	5. Вообще не выходит из дома	2
2. Уборка квартиры	1. Убирает квартиру без труда	0
	2. Сам вытирает пыль, по нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки	0,5
	3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например мытье ванны, унитаза, выполнять не может	1
	4. Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке дома	2
3. Стирка	1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье	0
	2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом	0,5
	3. Нуждается в помощи при любой стирке	1
4. Приготовление пищи	1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи	0
	2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
	3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2
5. Передвижение по дому	1. Самостоятельно передвигается по дому	0
	2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
	3. Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
	4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
	5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому	1
	6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит, сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
	7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5
6. Падения в течение последних трех месяцев	1. Не падает	0
	2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
	3. Падает, но может встать самостоятельно	0
	4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
	5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7. Одевание	1. Одевается без посторонней помощи	0
	2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0,5
	3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1
8. Личная гигиена	1. Моется без посторонней помощи	0
	2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно	0,5
	3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)	1
	4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)	1,5
	5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9. Прием пищи и прием лекарств	1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
	2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств	0,5
	3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме	1
	4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль за приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5
10. Мочеиспускание и дефекация	1. Контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
	2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0,5
	3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой	1
	4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
	5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
	6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11. Присмотр	1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
	2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
	3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6
12. Слух	1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
	2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
	3. Глухой	1
13. Наличие опасности в районе проживания или доме	1. В доме и в районе проживания безопасно	0
	2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь	0,5
	3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1
14. Наличие внешних ресурсов	1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
	2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0,5
	3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1
ОБЩИЙ БАЛЛ:

Диагностику провели:

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись ___________

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись ___________

Таблица N 2
к акту обследования
условий жизнедеятельности
для признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

                         Описание групп ухода

Степень зависимости	Описание группы
Группа 0 (0 - 3 балла, зависимость в посторонней помощи отсутствует)	Люди, полностью сохранившие самостоятельность в действиях повседневной жизни, способность к самообслуживанию не снижена. Люди из данной категории способны самостоятельно себя обслуживать и поддерживать свой быт на необходимом уровне. К ним относятся лица, способные выполнять трудовые функции. Когнитивные функции у данной категории людей не нарушены
Группа 1 (3,25 - 4,5 балла, легкая зависимость от посторонней помощи)	Чаще всего у людей из данной группы наблюдают небольшое снижение способности к самообслуживанию. Объединяет людей, нуждающихся в ограниченной помощи для соблюдения личной гигиены, приготовления пищи и проведения уборки. Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующее белье (урологические прокладки). Самостоятельно передвигаются по дому. Передвигаются вне дома и двора самостоятельно, но не могут нести сумки с тяжелыми покупками. Необходима незначительная помощь в уборке труднодоступных мест. Помощь в развешивании постиранного белья. Необходима незначительная помощь для соблюдения личной гигиены (посторонняя помощь заключается в присутствии в квартире или пассивном наблюдении персонала для минимизации рисков травм). Необходима незначительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи
Группа 2 (4,75 - 6 баллов, умеренная зависимость от посторонней помощи)	Способность к самообслуживанию умеренно снижена. Люди из данной группы, нуждающиеся в помощи в передвижении по дому, пользуются вспомогательными средствами реабилитации (ходунки, простые и 4-опорные трости). Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующее белье (прокладки, подгузники и др.) Возможно выполнение только частичной уборки в досягаемости руки человека. Необходима физическая помощь в поддержании быта на приемлемом уровне. Необходима частичная помощь в приготовлении пищи (содействие в приготовлении пищи). Могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или быть не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи. Необходима помощь в передвижении вне дома на значительные расстояния (сопровождение пешком или на транспорте). Возможна потребность в небольшой помощи при одевании и обувании. Необходима частичная помощь при купании
Группа 3 (6,25 - 10,75 балла, сильная зависимость от посторонней помощи)	Объединяет людей со значительным снижением способности к самообслуживанию вследствие нарушений здоровья, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или врожденными дефектами. Когнитивные функции у данной категории людей чаще всего не нарушены или имеются умеренные когнитивные расстройства. Люди из данной группы нуждаются в помощи ежедневно для выполнения действий повседневной жизни. Могут самостоятельно приготовить простейшие блюда, необходима значительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи. Принимают медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью (иногда необходим контроль). Могут частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Необходима помощь при использовании абсорбирующего белья. Пользуются туалетом с посторонней помощью (нуждаются в помощи для сохранения равновесия, одевания, раздевания). Одевание и обувание возможно с частичной посторонней помощью. Необходима значительная помощь в уборке и стирке. Необходима помощь в передвижении по дому (могут использовать реабилитационное оборудование - ходунки, кресло-коляску). Необходимо сопровождение вне дома. Нуждаются в осуществлении покупок в магазинах, предоставлении услуг организациями. Нуждаются в помощи при купании и умывании (причесывание, чистка зубов, мытье труднодоступных мест)
Группа 4 (11 - 15,75 балла, очень сильная зависимость от посторонней помощи)	У людей данной группы наблюдается очень сильное снижение способности к самообслуживанию и ведению домашнего хозяйства без посторонней помощи. Они нуждаются в помощи во многих видах деятельности повседневной жизни. В данную группу могут входить люди, чьи психические функции сильно нарушены, при этом они сохранили мобильность. И в том, и в другом случае степень зависимости человека от посторонней помощи приводит к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию. Часто нарушена способность ориентации во времени и в пространстве. Необходима значительная помощь в самообслуживании с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц: одевание/купание/прием пищи/соблюдение питьевого режима/контроль приема лекарств/помощь в использовании абсорбирующего белья/передвижение по дому. Самостоятельно не могут приготовить пищу, вести домашнее хозяйство, стирать и развешивать белье. Мобильность ограничена комнатой (кроватью и околокроватным пространством). Необходима помощь при переходе с кровати на стул. Пользуются инвалидной коляской, но нуждаются в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому. Акт дефекации и мочеиспускание могут контролировать полностью или частично. Пользоваться туалетом могут с посторонней помощью либо самостоятельно использовать кресло-туалет около кровати или судно. Необходима значительная помощь при купании (умываются, причесываются, чистят зубы, бреются с посторонней помощью). Одеваются, обуваются только с посторонней помощью. Самостоятельно принимать медикаменты не в состоянии. Необходимы контроль и подача лекарственных средств. При приеме пищи нуждаются в частичной помощи (подаче)
Группа 5 (16 - 25 баллов, тотальная зависимость от посторонней помощи)	У лиц из данной группы наблюдается полная утрата способности к самообслуживанию, и они полностью зависят от посторонней помощи. У людей, объединенных в эту группу, часто имеются выраженные когнитивные расстройства. Также они могут быть психически сохранны, но при этом нуждаются в паллиативной помощи и/или постоянном уходе и наблюдении другого человека вследствие общего тяжелого физического состояния, часто обусловленного декомпенсацией одного или нескольких хронических заболеваний. Питание, умывание, купание, одевание осуществляются ухаживающим лицом или под его контролем. Не контролируют акты дефекации и мочеиспускания или в редких случаях контролируют их частично. Степень функциональности соответствует 1 группе инвалидности со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма. Необходим постоянный уход, направленный на поддержание жизнедеятельности и профилактику осложнений имеющихся хронических заболеваний и маломобильного образа жизни