Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к Порядку
перевода жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение,
согласования переустройства и перепланировки
помещения в многоквартирном доме на территории
городского округа "город Щигры" Курской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

     В администрацию города Щигры Курской области от ____________________

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество, наименование организации,

_________________________________________________________________________

        адрес места жительства или юридический адрес организации,

_________________________________________________________________________

          данные документа, удостоверяющего личность заявителя,

_________________________________________________________________________

     ссылка на документы, на основании которых действует заявитель)

     Прошу осуществить перевод ________________ помещения, расположенного

                             (жилого или нежилого)

по адресу: ______________________________________________________________

                                 (адрес помещения)

                      (место расположения помещения

              (этаж, над жилым и (или) нежилым помещением)

________________________________________________________________________,

               (данные о доступе в переводимое помещение)

принадлежащего _________________________________________________________,

                  (собственник - Ф.И.О. или наименование организации)

на основании ____________________________________________________________

                      (ссылка на правоустанавливающий документ,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

в _______________________________ помещение для дальнейшего использования

        (жилое или нежилое)

_________________________________________________________________________

(указать, для каких целей будет использоваться помещение после перевода)

     Дополнительно  сообщаю, что  указанное  выше  помещение  в настоящее

время используется в качестве

_________________________________________________________________________

                  (указать, в каких целях используется

________________________________________________________________________,

                переводимое помещение в настоящее время)

_____________________________ установленным требованиям, что подтверждено

   (отвечает, не отвечает)

________________________________________________________________________,

    (ссылка на документ, подтверждающий соответствие (несоответствие)

установленным требованиям)

________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан указанный документ)

________________________________ правами каких-либо лиц, что подтверждено

(обременено, не обременено)

_________________________________________________________________________

                   (ссылка на документ, подтверждающий

                    отсутствие (наличие) обременений)

______________________________________________________________________.

                (кем и когда выдан указанный документ)

     К заявлению прилагаю:

     1.    Правоустанавливающие    документы   на  переводимое  помещение

(подлинники  или  засвидетельствованные  в нотариальном порядке копии) на

__________ листах, в __________ экз.

     2.  План  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения) на __________ листах, в __________ экз.

     3.  Поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение

на __________ листах, в __________ экз.

     4.  Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства  и  (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,

если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются для обеспечения

использования  такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)

на __________ листах, в __________ экз.

Заявитель: __________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

Дата подачи заявления: "______" ____________ 20__ г.

Подпись: _______________________________

Интересы заявителя уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

По доверенности N ___________________ от _________________________

                             (реквизиты доверенности)

Контактный телефон ______________________

(должность законного или иного уполномоченного представителя застройщика) М.П.		(подпись)		(расшифровка подписи)