Приложение N 2. Сведения о представляемом к поощрению (награждению)

Приложение N 2
к Положению о поощрениях
от имени Администрации
муниципального образования
"Ольский городской округ"

Сведения
о представляемом к поощрению (награждению)

1. Наименование вида поощрения (награждения) _______________________

____________________________________________________________________

                  (вид поощрения (награждения)

2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

____________________________________________________________________

3. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

  (замещаемая должность, наименование структурного подразделения

                            организации)

4. Дата и место рождения ___________________________________________

____________________________________________________________________

    (число, месяц, год рождения, место рождения: село, деревня,

           город, район, область, край, республика, страна)

5. Гражданство _____________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

____________________________________________________________________

     (когда и какие учебные заведения окончены, специальность,

                  квалификация, серия, номер диплома)

7.  Послевузовское   профессиональное    образование:   аспирантура,

адъюнктура, докторантура ___________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование образовательного или научного учреждения,

                            год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

            (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

9. Паспортные данные _______________________________________________

____________________________________________________________________

                (серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

10. Адрес, телефон _________________________________________________

____________________________________________________________________

   (адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания,

             контактный телефон (либо иной вид связи)

11. ИНН ____________________________________________________________

12. Номер  страхового  свидетельства   государственного  пенсионного

страхования ________________________________________________________

13. Общий трудовой стаж ____________________________________________

14. Стаж работы в отрасли (сфере ) _________________________________

15. Стаж работы в организации ______________________________________

                               (число, месяц, год приема на работу)

16. Государственные (ведомственные) награды, знаки  отличия,  звания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (с указанием даты и номера акта о награждении)

17. Поощрения (награждения)   от  имени Администрации муниципального

образования "Ольский городской округ" ______________________________

____________________________________________________________________

      (с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

18. Классный чин (если имеется) ____________________________________

                                (наименование, кем и когда присвоен)

19. Краткая характеристика с указанием конкретных заслуг к поощрению

(награждению)_______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (для руководителя организации сведения о работе организации, в т.ч.

                    об уплате налогов в местный бюджет)

20.    Предполагаемая    формулировка   текста   Почетной   грамоты,

Благодарственного письма,  Памятного  (Приветственного),  Юбилейного

адресов Администрации муниципального образования "Ольский  городской

округ" _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование должности

руководителя _________________________________ _____________________

                    (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата заполнения