Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 21 ноября 2019 г. N 484-пр

"Приложение N 2
к Порядку предоставления выплат на
приобретение или строительство жилых
помещений гражданам, утратившим жилые
помещения в результате чрезвычайной
ситуации, вызванной паводком, произошедшим
в июле - августе 2019 г. на территории
Хабаровского края

Форма

                                  В краевое государственное

                                  казенное учреждение - центр

                                  социальной поддержки населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                         (фамилия, имя,

                                  __________________________________

                                   отчество (последнее при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ______

                                  __________________________________

                                  телефон __________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан ____________________________

                                            (орган и дата выдачи)

                                  __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу перечислить предоставленную мне  выплату на  строительство

индивидуального   жилого  дома   на  банковский   счет   организации

(индивидуального предпринимателя) __________________________________

                                     (наименование организации,

___________________________________________________________________

               индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________.

                 (реквизиты банковского счета)

Я ознакомлен(а) с условием перечисления предоставленной выплаты на строительство индивидуального жилого дома в размере 50 процентов выплаты, а оставшейся части выплаты - после представления уведомления о завершении возведения фундамента, наружных, внутренних стен и перегородок и осуществления проверки организацией, уполномоченной на проведение строительного контроля.

"___" _____________ 20__ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)"