Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 21 ноября 2019 г. N 484-пр

"Приложение
к Порядку предоставления выплат на
проведение капитального ремонта жилых
помещений, находящихся в собственности
граждан, поврежденных в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной паводком,
произошедшим в июле - августе 2019 г.
на территории Хабаровского края

Форма

                                  В краевое государственное казенное

                                     учреждение - центр социальной

                                          поддержки населения

                                  __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений

    Прошу включить меня, __________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

дата рождения _____________ года, место рождения ___________________

                                                 (страна, республика

___________________________________________________________________,

          (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _____________, серия ___________,

                                  (вид документа)

номер _______________, выдан _______________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

"___" ___________ ______ г., зарегистрирован(а) (проживающий(ая) на

основании решения суда) по адресу: _________________________________

                              (полный адрес регистрации (проживания)

___________________________________________________________________,

   по месту жительства, дата регистрации (реквизиты решения суда)

являющегося   собственником    поврежденного    жилого    помещения,

расположенного по адресу: __________________________________________

       (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения,

___________________________________________________________________,

         реквизиты правоустанавливающих документов на него)

и следующих сособственников (в случае  если  поврежденное  помещение

находится в долевой или общей совместной собственности):

    1) ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

выданный(ое) __________________________ "___" ____________ _____ г.,

зарегистрирован(а) (проживающий(ая) по решению суда) по адресу: ____

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                    (реквизиты решения суда)

правоустанавливающие  документы на  поврежденное  жилое  помещение с

указанием доли в собственности ____________________________________;

    2) ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

выданный(ое) __________________________ "___" ____________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________

                                   (полный адрес регистрации

___________________________________________________________________,

                по месту жительства, дата регистрации)

правоустанавливающие документы на  поврежденное  жилое  помещение  с

указанием доли в собственности ____________________________________;

    3) ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

выданный(ое) __________________________ "___" ____________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

                                    (полный адрес регистрации

___________________________________________________________________,

             по месту жительства, дата регистрации)

правоустанавливающие документы  на  поврежденное  жилое  помещение с

указанием доли в собственности _____________________________________

в список граждан, жилые помещения  которых  повреждены в  результате

чрезвычайной ситуации, по _________________________________________.

                               (муниципальное образование края)

    Общая площадь жилого помещения, подлежащая капитальному ремонту,

____________________________________________________________________

в   соответствии  с  решением  органа   местного   самоуправления  о

необходимости   и   возможности   проведения   капитального  ремонта

поврежденного жилого помещения от ____________ N __________________.

    Перечисление выплаты  денежных  средств  на  капитальный  ремонт

поврежденного помещения просим осуществлять  собственникам в  равных

долях/ собственнику ________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

_______________________________________________ (нужное подчеркнуть)

  кому перечислять выплату денежных средств)

на банковский счет: _______________________________________________.

             (реквизиты банковского счета для перечисления выплаты)

     Собственники с заявлением согласны (заполняется  собственником/

собственниками  доли  поврежденного  жилого  помещения/гражданами, у

которых поврежденные  жилые  помещения  находятся в общей совместной

собственности):

1)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)
2)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)
3)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)

Обязуемся выполнить работы по капитальному ремонту поврежденного жилого помещения в течение шести месяцев со дня перечисления выплаты на банковский счет, указанный в данном заявлении.

В случае неисполнения обязательств по выполнению капитального ремонта поврежденного жилого помещения обязуемся возвратить предоставленную выплату на расчетный счет Центра социальной поддержки населения.

Я и вышеуказанные совершеннолетние собственники даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер социальной поддержки в виде строительства жилых помещений, органами местного самоуправления, органами государственной власти Хабаровского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры социальной поддержки; при необходимости - на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

адрес: ____________________________________, телефон ___________.

Приложение: __________________________________________________.

Подтверждаем, что ознакомлены с порядком и условиями получения меры социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений и обязуемся их выполнять:

1)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)
2)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)
3)
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)"