Приложение N 1

"Приложение N 1
к Порядку проведения, а также порядку
и срокам проверки итогового сочинения
(изложения) как условия допуска
к государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего
общего образования на территории
Новосибирской области

Форма заявления на участие в

итоговом сочинении (изложении)

выпускника текущего учебного года,

экстерна

                                                 Руководителю             образовательной

                                                 организации

                                                 ________________________________________

                                        Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя отчество (при наличии) полностью)

Дата рождения: _________________

Наименование документа удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________________________

Серия _________________________ Номер ___________________________________________________

Пол:

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении /--\

          \--/

изложении /--\

          \--/

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам

среднего общего образования.

Прошу  для  написания  итогового  сочинения  (изложения)  создать  условия,   учитывающие

состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

/-\

\-/ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

/-\ Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей  факт

\-/ установления   инвалидности,    выданной   федеральным   государственным   учреждением

медико-социальной экспертизы

/-\ Увеличение     продолжительности    написания   итогового    сочинения     (изложения)

\-/ на 1,5 часа

/-\ Указать    дополнительные     условия,       учитывающие     состояние       здоровья,

\-/ особенности                              психофизического                    развития:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

  (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние

 здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения в

                      устной форме по медицинским показаниям и др.)

     Согласие на обработку персональных данных прилагается.

     C Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен (-а)

     Подпись заявителя ______________/_________________________

     "____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон _______________