Приложение 2. Анкета кандидата на должность руководителя

Приложение 2
к Положению о порядке и сроках проведения аттестации
кандидатов на должности руководителей и руководителей
муниципальных образовательных организаций
города Арзамаса Нижегородской области

Анкета
кандидата на должность руководителя

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование муниципальной образовательной организации)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ___________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. В настоящее время работаю в должности ___________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указать должность и наименование организации)

6. Высшее образование:

N п/п	Год окончания	Наименование вуза	Специальность	Квалификация

7. Дополнительное профессиональное образование в области государственного и муниципального управления или менеджмента и экономики:

N п/п	Год окончания	Наименование вуза	Специальность	Квалификация

8. Стаж работы:

общий трудовой стаж
педагогический стаж
стаж руководящей работы

9. Опыт работы (за последние 5 лет)

Период (с.... по....)	Должность	Место работы	Адрес

10. Наличие ученой степени, звания, награды:

N п/п	Категория	Наименование	Год получения/присвоения
1	Ученая степень
2	Ученое звание
3	Государственные награды
4	Региональные награды
5	Ведомственные награды

11. Профессиональные достижения (за последние 5 лет):

N п/п	Достижения	Год

12. Профессиональные навыки:

N п/п	Профессиональные навыки

13. Ограничения на занятие трудовой деятельностью в сфере образования по основаниям, установленным трудовым законодательством и Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

Имею/Не имею (нужное подчеркнуть)

14. Телефон служебный _____________________________________________________

15. Телефон мобильный _____________________________________________________

16. Адрес электронной почты _______________________________________________

Достоверность сведений подтверждаю ______________

(Подпись)

"____" _____________ 20___ год